Сердечно-сосудистые и метаболические осложнения синдрома обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна (СОАГС) — состояние, характеризующееся преходящей обструкцией воздушных путей, вследствие чего развивается частичное (гипопноэ) или полное (апноэ) их закрытие во время сна при сохраняющих инспираторных усилиях, с эпизодами пробуждения или/и десатурации. Впервые СОАГС независимо друг от друга описали в 1965 г. H. Gastaut и соавт. [1] и R. Jung и W. Kuhlo [2].

СОАГС входит в группу патологических состояний, объединенных названием «нарушения дыхания во время сна», в которую помимо СОАГС входят такие клинические состояния, как простой храп, синдром резистентности верхних дыхательных путей (ВДП; повышение дыхательных усилий без апноэ и гипопноэ) и центральное апноэ (апноэ без дыхательных усилий). СОАГС — наиболее часто встречающаяся форма нарушений дыхания во время сна [3, 4]. В среднем возрасте он встречается примерно у 4% мужчин и 2% женщин. Если включать людей без дневной сонливости, то частота обнаружения данного синдрома увеличивается до 24% у мужчин и 9% у женщин [5]. Более высокая распространенность СОАГС у мужчин обусловлена различиями в тонусе мышц, расслабляющих глотку, распределением жирового слоя. Например, у мужчин жир локализован в основном в верхней половине туловища, в том числе в окологлоточной области. Возможно, имеет значение и протективная роль женских половых гормонов [6].

Однако считается, что в 75—80% случаев СОАГС остается недиагностированным. С увеличением возраста частота развития данного синдрома растет. На каждые 10 лет увеличения возраста риск повышается в 2,2 раза. В США примерно у 12—15 млн человек в возрасте 30—70 лет диагностирован СОАГС. Наиболее часто при СОАГС наблюдаются сердечно-сосудистые осложнения — аритмии, системная и легочная артериальная гипертония (АГ), коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность (СН), мерцательная аритмия (МА), нарушения ритма и проводимости, инсульт, сахарный диабет (СД), инсулинорезистентность (ИР) и внезапная смерть (ВС) [7—14]. Только в США от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с СОАГС, ежегодно умирают 38 000 человек. Кроме того, длительно существующий СОАГС ассоциируется со сниженной работоспособностью, неудовлетворительным качеством жизни, профессиональными травмами, более частым попаданием в автоаварии, увеличением медицинских затрат и смертью от любых причин.

В основе СОАГС лежит нарушение баланса между факторами, способствующими коллапсу воздушных путей, включая ожирение и анатомические особенности — увеличенный объем мягких тканей, окружающих ВДП, и компенсаторным нейромышечным ответом. Во время сна утрата тонуса мышц, ответственных за расширение глотки, приводит к полному или частичному коллапсу дыхательного горла, вызывая обструктивное апноэ либо гипопноэ. Апноэ определяется как полное прекращение воздушного потока через ВДП длительностью ≥10 с, гипопноэ — как 30% снижение воздушного потока длительностью ≥10 с, сопровождаемого ≥4% десатурацией, или 50% уменьшение воздушного потока длительностью ≥10 с, сопровождаемого ≥3% десатурацией или пробуждением по данным полисомнографии (ПСГ) [15]. СОАГС диагностируется при наличии ≥5 эпизодов апноэ (гипопноэ) в течение 1 ч сна и сопровождается либо повышенной сонливостью или как минимум 2 эпизодами удушья, либо затруднением дыхания во время сна, повторными пробуждениями, не освежающим сном, дневной усталостью, выраженной дневной сонливостью, нарушенной концентрационной способностью или ухудшением памяти. Для оценки степени тяжести СОАГС предложено индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), определяемый по числу эпизодов обструкции в течение 1 ч сна, выявляемых при ПСГ (мягкий СОАГС — 5—15/ч, умеренный СОАГС — 15—30/ч, тяжелый ≥ 30/ч). Тяжесть СОАГС меняется в течение ночи в зависимости от фазы сна (наиболее выражена в фазу быстрого движения глазных яблок) и положения тела. СОАГС можно разделить на обструкцию, не связанную с положением тела (ИАГ на спине менее чем в 2 раза превышает ИАГ на боку), и позиционный СОАГС (ИАГ на спине более чем в 2 раза превышает ИАГ на боку) [16, 17].

Сон человека по-прежнему остается малоизученной проблемой. Сон можно поделить на 2 нейрофизиологических состояния — сон в отсутствие быстрых движений глаз (NREM), или спокойный сон, и сон при быстрых движениях глаз (REM), или активный сон. Физиологические эффекты NREM- и REM-снов разные. При NREM-сне ментальная активность минимальна или отсутствует, и сердечно-сосудистая система (ССС) контролируется главным образом химико-метаболическими факторами. Наоборот, REM-сон характеризуется активацией симпатической части вегетативной нервной системы (С-ВНС), ассоциированной с различием фазовых событий во время сна. При REM-сне повышаются артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС), но в целом их уровень все равно ниже, чем во время бодрствования. Переход от бодрствования к NREM-сну сопровождается прогрессирующим снижением центрального респираторного драйва, приводящего к уменьшению минутной вентиляции легких, увеличению PaCO2, при этом PaO2 сни...

Миррахимов А.Э., Э.М. Миррахимов