Терапия №3 / 2023
Сердечно-сосудистые и метаболические риски у пациентов с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В статье обсуждается роль неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у пациентов с ожирением и другими метаболическими нарушениями в формировании рисков развития сахарного диабета 2-го типа (СД 2) и сердечно-сосудистой патологии. Приводятся современные данные о распространенности НАЖБП в России и других странах. Особое внимание уделено оценке этиологических факторов, приводящих к развитию НАЖБП и ее прогрессированию от жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита до фиброза и цирроза печени. Анализируются результаты клинических исследований последних лет, свидетельствующие о высоком риске развития СД 2 и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при наличии метаболического синдрома в сочетании с НАЖБП. Представлены подходы к диагностике и лечению пациентов с НАЖБП в соответствии с актуальными рекомендательными и консенсусными документами. Обсуждаются возможности использования урсодезоксихолевой кислоты в комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом, дислипидемией и НАЖБП.
ВВЕДЕНИЕ
Ожирение – один из важнейших независимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При этом в настоящее время в индустриально развитых странах наблюдается настоящая эпидемия этого заболевания: так, по данным ВОЗ, во многих странах, в том числе в России, избыточная масса тела и ожирение наблюдаются более чем у 50% населения. Значительное увеличение числа людей, страдающих ожирением, является следствием взаимодействия предрасполагающих наследственных и разнообразных социально-экономических, психологических и поведенческих факторов, обусловленных воздействием окружающей среды [1]. Имеется множество доказательств существования тесной связи меду ожирением, артериальной гипертензией (АГ), сердечно-сосудистой и общей смертностью [2]. Ожирение ассоциировано с эндотелиальной дисфункцией, дислипидемией, нарушениями углеводного обмена, микроальбуминурией, повышением уровня маркеров воспаления, ремоделированием сосудов, гипертрофией левого желудочка, т.е. практически со всеми факторами риска ССЗ и поражениями органов-мишеней [3].
Особенно неблагоприятной формой ожирения является абдоминальное ожирение (АО), часто сопровождающееся инсулинорезистентностью в варианте метаболического синдрома; диагностические критерии последнего включают наличие АО, АГ, нарушения углеводного обмена, дислипидемию [4]. Хорошо известно, что инсулинорезистентность и АО могут взаимно поддерживать существование друг друга. Например, возникновение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии вызывает накопление жира в висцеральной ткани, замедление распада жиров и повышение аппетита. С другой стороны, при развитии АО повышается уровень свободных жирных кислот (СЖК), которые, попадая в печень, снижают чувствительность к инсулину, что и приводит к инсулинорезистентности. Прослеживается отчетливая и тесная связь между АО и активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): в этом случае также наблюдаются взаимопотенциирующие влияния. Так, установлено, что в адипоцитах пациентов с АО и инсулинорезистентностью происходит интенсивная экспрессия генов рецепторов АТ1, что ведет ко всем известным неблагоприятным эффектам ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему, почки, фибринолиз и др. и лучше всего объясняет повышенный риск ССЗ у пациентов с ожирением. В то же время повышение активности ангиотензина II влечет за собой торможение пролиферации и дифференцировки адипоцитов, что располагает к формированию и/ или прогрессированию висцерального ожирения.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
В последние годы большой интерес вызывает еще одно состояние, ассоциированное с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом, – неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Ее распространенность в разных странах мира достаточно высока и при этом имеет тенденцию к возрастанию. В США и Северной Америке встречаемость НАЖБП составляет от 21 до 24%, в странах Азии – от 20 до 27%, в России – от 27 до 37% [5–7].
Современный взгляд на НАЖБП изложен в международных консенсусных документах [8, 9]. НАЖБП связывают с наличием у пациентов метаболических нарушений, прежде всего избыточной массы тела или ожирения и сахарного диабета 2-го типа (СД 2), но также признается возможность возникновения этого заболевания у пациентов без ожирения и диабета, но с наличием как минимум двух метаболических факторов риска независимо от индекса массы тела (ИМТ). К этим факторам относятся АО с окружностью талии ≥102/88 см для мужчин и женщин; предиабет при нарушении гликемии натощак (НГТ) 5,6–6,9 ммоль/л или нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) 7,8–11 ммоль/л или уровне гликированного гемоглобина 5,7–6,4%; артериальное давление ≥130/85 мм рт.ст. или контролируемая медикаментозной терапией АГ; гипертриглицеридемия 1,7 ммоль/л; снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ≤1,0 ммоль/л у мужчин и ≤1,3 ммоль/л у женщин; HOMA индекс ≥2,5; уровень высокочувствительного С-реактивного белка >2 мг/л. Фактически речь идет о почти полном совпадении критериев метаболического синдрома, которые были сформулированы еще в 2005 г., и критериев НАЖБП [4, 10]. Не удивительно, что такое совпадение подходов к метаболическому синдрому и характеристикам пациентов, у которых устанавливается диагноз НАЖБП, способствовало появлению нового термина «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП). Можно согласиться с тем, что это понятие в большей степени отражает как те процессы, которые ведут к НАЖБП, так и те ассоциации, которые необходимо учитывать при постановке этого диагноза. Следует, однако, отметить, что соотношение пациентов с ожирением и избыточной массой тела к лицам без увеличения ИМТ может существенно отличаться в популяциях. Так, при оценке более чем 10 млн пациентов в 24 странах 40,8% из них не имели ожирения, и только у 19,2% была нормальная масса тела; это лишний раз подчеркивает определяющее значение именно АО в сочетании с кластером факторов метаболических нарушений для диагностики метаболического синдрома, в том числе ...
