Сердечно-сосудистые осложнения ревматоидного артрита: распространенность и патогенез

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание, ассоциированное с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Одной из основных причин смерти при РА являются фатальные ССО: инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, внезапная кардиальная смерть, которые обусловлены ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов. Высокий риск развития ССО не объясняется только классическими факторами риска, что предполагает дополнительные механизмы возникновения неблагоприятных исходов (системный воспалительный процесс, увеличение жесткости артерий, нарушение функции эндотелия). Данный обзор литературы посвящен различным факторам риска развития ССО у пациентов с РА и их связи с патогенезом РА.

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание, которое приводит к прогрессирующей деформации суставов, инвалидности и преждевременной смерти. Низкая продолжительность жизни больных с РА по сравнению с общей популяцией остается актуальной проблемой, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения этих пациентов. Одной из основных причин смерти при РА являются фатальные сердечно-сосудистые осложнения (ССО): инфаркт миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения (НМК), внезапная кардиальная смерть, которые обусловлены ранним развитием и быстрым прогрессированием ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклеротического поражения сосудов. Согласно данным, опубликованным Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR), повышенный риск развития ССО не объясняется классическими факторами риска (ФР); исследователи предполагают дополнительные механизмы развития неблагоприятных исходов. Это могут быть генетические факторы, общие с РА этиологические факторы или влияние хронического воспаления, приводящее к быстрому и тяжелому развитию атеросклероза через повышение уровня циркулирующих цитокинов, иммунных комплексов, факторов комплемента и белков острой фазы воспаления [1]. РА является хроническим воспалительным заболеванием с распространенностью 0,8 (0,3—1,0) на 100 взрослых, пик дебюта болезни приходится на возраст 55—64 года. Болезнь имеет высокую социальную значимость из-за высокой цены лечения, значительного косвенного экономического ущерба из-за инвалидизации [2]. В патогенезе РА большую роль играют цитокины [3]. РА характеризуется частым развитием болевого синдрома, деформирующего поражения суставов, потерей их функции, развития ССО и воспалительных осложнений. Начиная с 90-х годов XX века рекомендации EULAR отмечают более неблагоприятный прогноз у пациентов с РА при его поздней диагностике [4] по сравнению с пациентами, начинающими лечение в раннем периоде заболевания.

Диагноз РА устанавливают на основании критериев ACR/EULAR (2010 г.). В клинической практике и исследовательских работах используются валидизированные в Российской Федерации опросники для оценки фазы заболевания (DAS28, SDAI, CDAI), уровня боли (визуальная аналоговая шкала боли), физической активности пациентов с РА (Modified HAQ), общего качества жизни (SF-36) [5].

Риск развития ССО при РА. Анализ данных за последние 50 лет показывает, что РА повышает риск смертности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 50% по сравнению с показателями в общей популяции [6], причем ССЗ служат ведущей причиной смерти у пациентов с РА [7]. В ряде мета-анализов и проспективных исследований (крупном проспективном исследовании AMORIS, Датском национальном регистре, исследованиях Monson, Lewis, Alleveck и др.) показано, что относительный риск развития ССО у пациентов с РА колеблется от 1,4 до 3,69 по сравнению с общей популяцией, а риск развития ИМ у пациентов с РА в 2 раза выше, чем у пациентов без РА, при сопоставимых показателях, характеризующих классические ФР [8—10]. Таким образом, даже при исключении влияния классических ФР развития атеросклероза хроническое аутоиммунное воспаление, характерное для РА, является важным фактором увеличения риска развития ССО.

По данным мета-анализа E. Choy и соавт., в который включены 112 тыс. пациентов с 22 927 ССО (по данным 24 исследований), у пациентов с РА риск смерти от ССО был на 50% выше, чем у пациентов без РА (стандартизованное отношение смертности 1,50 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,39 до 1,61). Риск смерти при наличии ИБС и ОНМК был выше на 59 и 52% соответственно (1,59 при 95% ДИ от 1,46 до 1,73 и 1,52 при 95% ДИ от 1,40 до 1,67 соответственно). Между полами не было четкого различия (1,58 при 95% ДИ от 1,35 до 1,84 для женщин; 1,45 при 95% ДИ от 1,11 до 1,90 для мужчин) [11].

РА не уступает сахарному диабету (СД) 2-го типа по частоте развития ССО. В 2009 г. при проспективном когортном исследовании с участием пациентов с РА и больных СД заболеваемость ССЗ в контрольной группе пациентов составила 4,3%, а у пациентов с РА 9%. Отношение рисков (ОР) составило 1,94 при 95% ДИ от 1,24 до 3,05 (р=0,004). У пациентов с СД ОР составило 2,16 при 95% ДИ от 1,28 до 3,63 (р=0,004) [12]. В дальнейшем подобные результаты были получены при когортном исследовании J. Lindhardsen и соавт., в котором риск развития ИМ, в том числе фатального, у пациентов с РА и у больных СД был сопоставимым [13].

Проблемы высокой смертности пациентов с РА привели к созданию многочисленных регистров таких пациентов по всему миру. В США наиболее представительным является регистр CORRONA, в котором накапливаются клинические, лабораторные, томографические, фармакологические данные, а также ведется учет токсических реакций в процессе лечения с 2001 г. В регистре собраны данные о более 20 тыс. пациентов, полученные более чем из 100 ревматологических кабинетов и более чем от 300 ревматологов по всей территории США. В 2012 г. в рамках этого регистра проводилось исследование CORRONA CER...

Круглый Л.Б., Фомичева О.А., Карпов Ю.А., Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л.