Сердечно-сосудистые заболевания на догоспитальном этапе: как повысить эффективность помощи?

На первом этапе представленного исследования проводился анализ 3239 протоколов патолого­анатомических вскрытий больных, поступивших в многопрофильный стационар Москвы по поводу декомпенсации соматической патологии. Причиной смерти 1566 (48,3%) больных явились острые и хронические формы сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), у 1504 (96,1%) из них имела место артериальная гипертензия. На втором этапе проводилась оценка распространенности всех заболеваний среди населения, прикрепленного к поликлинике (35 000 человек), на базе которой проводилась работа, обращаемости за медицинской помощью в поликлинике и на дому. На третьем этапе проводился анализ заболеваемости и различных видов обращений к участковым терапевтам пациентов с ССЗ. На четвертом этапе для проспективного исследования и наблюдения (12 мес) была выделена группа больных, предпочитающих обращаться преимущественно в скорую медицинскую помощь (СМП), дальнейшее ведение и лечение которых проводилось в соответствии с современными рекомендациями и стандартами. Проведенный анализ позволил выявить основные недостатки оказания помощи пациентам с ССЗ на амбулаторном этапе. В результате ведения и лечения больных ССЗ в соответствии с современными стандартами и рекомендациями, адекватного контроля артериального давления и биохимических показателей с необходимой частотой для достижения их целевых уровней отмечалось существенное улучшение клинической картины заболеваний, повышение качества жизни, снижение числа вызовов СМП и экстренных госпитализаций.

Одной из важных составляющих и первым этапом оказания медицинской помощи населению, в т.ч. и профилактической, является амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения. В подавляющем числе случаев терапевт поликлиники – это первый врач, к которому обращаются с различными проблемами со здоровьем, в т.ч. и с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), и от его профессионализма, своевременной диагностики и определения оптимальной тактики лечения зависит прогноз заболевания и жизни людей [1–3].

Цель исследования: оптимизация ведения и лечения больных с ССЗ на амбулаторном этапе на основании анализа обращаемости населения и качества оказания медицинской помощи.

Материалы и методы

На первом этапе нашего исследования был проведен анализ 3239 протоколов патологоанатомических вскрытий больных, поступивших в многопрофильный стационар Москвы по поводу декомпенсации соматической патологии. Средний возраст больных составил 72,7±11,5 года. Причиной смерти 1566 (48,3%) явились острые и хронические формы ССЗ. Из числа пациентов, умерших по причине острых и хронических кардио- и цереброваскулярных заболеваний, у 1504 (96,1%) имела место артериальная гипертензия (АГ). Среди 1504 больных АГ было 674 мужчины (средний возраст 67,5±10,5 года) и 830 женщин (средний возраст 71,1±12,2 года).

На втором этапе оценка распространенности всех заболеваний среди населения, прикрепленного к поликлинике, на базе которой проводилась работа, обращаемости за медицинской помощью в поликлинике и на дому была проведена на основании анализа различных типов статистической документации лечебного учреждения: форма № 12 – сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения; форма № 039/у-02, утвержденная Минздравом России 30.12.2002 г.; журналы регистрации помощи на дому, активов скорой медицинской помощи (СМП).

На третьем этапе проводился анализ заболеваемости и различных видов обращений к участковым терапевтам пациентов с ССЗ. Случайным образом из журнала вызовов врача, активов СМП и активов врача было отобрано по 100 амбулаторных карт пациентов с ССЗ, а также 100 карт больных ССЗ, которые самостоятельно явились на прием к терапевту для проведения анализа их ведения и лечения (табл. 1). Средний возраст больных составил 75,2±3,8 года.

На четвертом этапе для проспективного исследования и наблюдения (12 мес) была выделена группа больных, предпочитающих обращаться преимущественно в СМП. В исследование включено 100 пациентов обоего пола в возрасте от 33 до 96 лет, среди которых было 44 мужчины и 56 женщин с CCЗ, часто обращающихся в СМП (табл. 2).

Статистическую обработку результатов осуществляли в программе Statistica 6.0. Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента, точный критерий Фишера (для бинарных признаков), критерий χ2 и построение диаграмм и гистограмм. Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ причин смерти и сопутствующей патологии больных ССЗ, умерших в многопрофильном стационаре, на основании протоколов аутопсий

Анализ 1504 протоколов аутопсий больных ССЗ, страдающих АГ, позволил установить причины смерти (основной диагноз; рис. 1).

Частота развития острых кардио- и цереброваскулярных событий, повлекших смерть больных, различалась в зависимости от степени АГ (табл. 3). Все умершие пациенты имели разнообразную сопутствующую патологию (рис. 2). Наиболее частые осложнения коморбидных больных ССЗ представлены на рис. 3.

Таким образом, в результате проведенного анализа протоколов аутопсий больных ССЗ выявлены: высокая частота (96,1%) АГ с признаками поражения органов-мишеней, тесная связь степени АГ с риском развития сосудистых катастроф, а также широкий спектр коморбидной патологии и ее осложнений.

Анализ обращений за медицинской помощью на протяжении одного календарного года и структуры заболеваний населения на амбулаторном этапе

Всего за 2012 г. в одну поликлинику, которая обслуживает 38 000 населения, обратилось 21 295 пациентов (60,8%), при этом общее число обращений составило 345 243, из них 309 013 – непосредственно в поликлинику и 36 230 – вызовов врача на дом. Число обращений в среднем на 1 пациента за год составило 16,2: посещений в поликлинику – 14,5, вызов врача на дом – 1,7.

Треть всех обращений приходилась на терапевтов (102 710), в т.ч. 66,5% – обращения в поликлинику, 21,6% – вызовы врача на дом, 1,86% – активы СМП и 10,05% – активные посещения пациентов врачом на дому. Средний возраст пациентов, самостоятельно приходящих на прием к терапевту, составлял 56,3 года, вызывающих врача на дом – 73,2 года, вызывающих СМП – 65,2 года и активно посещаемых врачом на дому – 72,6 г...

В.Б. Мычка, Э.И. Узуева