Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, в диагностике и прогнозировании течения острого коронарного синдрома: новые возможности или утраченные иллюзии

В статье обсуждаются современные представления о диагностической и прогностической значимости определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), в качестве маркера повреждения и некроза миокарда у больных с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС). Приведены данные по сравнению сБСЖК с более распространенными в настоящее время биомаркерами. Рассмотрены возможности мультимаркерного подхода, включающего определение сБСЖК, для диагностики или исключения различных форм ОКС. Отдельное внимание уделено отечественному опыту применения экспресс-тестов для качественного определения сБСЖК как на стационарном, так и на амбулаторном этапах оказания медицинской помощи. Полученные высокие показатели по основным характеристикам таких тестов позволяют рекомендовать их для более широкого применения в клинической практике, особенно в ранние сроки ОКС. Дальнейшие исследования позволят более точно определить место сБСЖК в диагностике и прогнозировании течения ОКС.

Инфаркт миокарда (ИМ), несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран. Согласно данным Росстата, в 2016 г. в России было зарегистрировано 159 тыс. случаев ИМ, а число умерших от него составило 62,9 тыс. человек [1]. Раннее выявление и своевременное начало лечения ИМ позволяет снизить частоту осложнений и уровень летальности. Диагностика ИМ затруднена в случаях атипичного течения заболевания, отсутствии четких, однозначно интерпретируемых изменений ЭКГ или наличии факторов, затрудняющих выявление признаков ишемии и некроза миокарда (блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), искусственные водители ритма, хроническая аневризма ЛЖ, рубцовые изменения).

Ключевым методом верификации диагноза ИМ в настоящее время является ферментодиагностика, при этом наиболее распространенными и общепризнанными маркерами некроза миокарда считаются сердечные тропонины (сТн), а в случае их недоступности – МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК) [2]. Несмотря на высокую кардиоспецифичность, данные маркеры вследствие медленного высвобождения недостаточно информативны в первые часы заболевания, в то время как более ранний маркер повреждения миокарда – миоглобин обладает низкой специфичностью. Появление и внедрение в практику высокочувствительных методов определения тропонинов (вчТн) позволило повысить выявляемость ИМ, особенно без стойкого подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST), в ранние сроки, но оказалось сопряжено со снижением специфичности. Следует отметить, что тесты на вчТн содержат различные комплексы моноклональных антител, связывающихся с разными эпитопами, поэтому имеют различную чувствительность и специфичность, разные значения 99-й процентили, диагностические уровни, а также алгоритмы измерения и интерпретации результатов. Таким образом, сравнение абсолютных концентраций вчТн, полученных с помощью тестов различных производителей, не представляется возможным. Необходимость серийного определения вчТн и отсутствие так называемых прикроватных экспресс-тестов их оценки усложняет выполнение методики и в ряде случаев может приводить к задержке в выборе тактики ведения больного.

В последние годы был предложен целый ряд новых маркеров некроза миокарда, таких как легкие цепи миозина I (MLC-1), Ca2+-АТФаза саркоплазматического ретикулума (СР), дезоксирибонуклеаза I типа (DNAse1), гликогенфосфорилаза (GP-BB), карбоангидаза III типа, ишемически модифицированный альбумин (ИМА), сердечный белок, связывающий миозин типа С (cMyC). Среди них особое внимание привлекает сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), который является цитозольным белком кардиомиоцитов и отвечает за транспорт жирных кислот и других липофильных соединений внутри клетки. Небольшая масса (15 кДа) и высокое содержание в цитоплазме приводят к быстрому высвобождению сБСЖК в кровоток при повреждении миокарда. сБСЖК имеет при ИМ сходную с миоглобином кинетику, повышаясь в крови до диагностических значений уже через 1–2 ч после начала клинических проявлений, максимальные концентрации маркера определяются через 6 ч после повреждения миокарда, а возвращение к нормальным значениям происходит спустя приблизительно 24 ч [3]. Особенности высвобождения и кинетики позволяют рассматривать сБСЖК в качестве раннего маркера повреждения миокарда, а также использовать его для диагностики рецидивирующих нарушений коронарного кровотока. Среди состояний, при которых описано повышение уровня сБСЖК в отсутствии патологии сердца, необходимо отметить тяжелую почечную или печеночно-клеточную недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, массивные ожоги, ранения и травмы, тяжелую анемию и выраженную гипертриглицеридемию.

В 2007 г. специалисты Национальной академии клинической биохимии США включили сБСЖК в перечень рекомендованных биомаркеров некроза миокарда, а в 2011 г. эксперты Европейского общества кардиологов в рекомендациях по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST указали, что определение сБСЖК может улучшить диагностику в ранние сроки заболевания [4]. Однако вплоть до настоящего времени в среде экспертов нет единого мнения в отношении целесообразности применения теста на сБСЖК.

Исследования диагностической эффективности сБСЖК у больных ОКС отличаются большой разнородностью по срокам от начала заболевания, контингенту выбранных больных, сравниваемым биомаркерам, методам определения уровня сБСЖК и изучаемым характеристикам. Имеющиеся работы можно разделить на те, в которых изучались возможности самостоятельного определения сБСЖК для диагностики различных форм ОКС, и те, в которых оценивались возможности определения сБСЖК совместно с другими маркерами повреждения и некроза миокарда (мультимаркерный подход).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ сБСЖК В ДИАГНОСТИКЕ ОКС ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ БИОМАРКЕРАМИ

Уже первые работы, посвященные изучению диагностических характеристик сБСЖК у больных ОКС, появившиеся в самом конце ХХ столетия, показали ег...

В.А. Кокорин