Серомуцинозные опухоли яичников и эндометриоз у женщин репродуктивного возраста

Эндометриоз поражает до 15% женщин репродуктивного возраста. Рассматривать данную нозологию в новом аспекте побуждают данные о развитии в 0,5–1% эндометриоз-ассоциированных новообразований яичников, которые в большей степени представлены эндометриоидным и светлоклеточным подтипом опухолей. К данной категории относятся в том числе серомуцинозные опухоли яичников (СМО).
Цель исследования. Изучить морфологические и иммуногистохимические (ИГХ) особенности СМО у женщин репродуктивного возраста, включая беременных.
Материал и методы. Образцы овариальных опухолей 15 пациенток, получивших хирургическое лечение в 2012–2016 гг., подверглись комплексному анализу в НМИЦ АГП: проведено ИГХ исследование с использованием биомаркеров эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и маркера ki-67.
Результаты. Пограничные СМО отличались папиллярными разрастаниями на внутренней поверхности (в одном случае) и на наружной, со спаечным процессом с серозной поверхностью тела матки (1c по FIGO), смешанным эпителиальным строением, в 4 случаях наблюдалась лейкоцитарная инфильтрация. Эпителий серомуцинозной карциномы (n=1) имел сходство с серозным, эндоцервикальным и эндометриальным типами одновременно. Во всех образцах отмечалась низкая экспрессия ki-67 и высокая позитивная иммунореактивность рецепторов. Эндометриоз, диагностированный у девяти женщин, сопровождал доброкачественные серомуцинозные цистаденомы (n=4), пограничные опухоли (n=4) и карциному (n=1).
Заключение. В большинстве исследуемых СМО наблюдались участки, покрытые эндометриоидным эпителием, с прилежащей эндометриальной стромой, что указывало на развитие карциномы на фоне эндометриоидной кисты. Выявленные факты говорят об этиологической роли эндометриоза в развитии СМО. На момент выявления большинство новообразований являются локализованными (ограничены тканью яичника, 1а стадия по FIGO) и характеризуются благоприятным прогнозом в целом.

Эндометриоз поражает до 15% женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Наиболее частыми локализациями очагов эндометрий-подобной ткани (эпителиальный и стромальный компонент) являются брюшина и тазовые органы, а также яичники [3]. Очаги эндометриоза обладают признаками, свойственными раку яичников, такими как мультифокальность, генетическая нестабильность, повышенная пролиферативная активность, способность к инвазии в окружающие ткани. Промежуточным этапом в процессе трансформации эндометриоза в рак является атипический эндометриоз, гистологически характеризующийся гиперклеточностью, увеличенными ядрами, а также признаками плеоморфизма [4].

Рассматривать данную нозологию в аспекте онкологической настороженности позволяют данные о развитии эндометриоз-ассоциированных новообразований (ЭАН) яичников. Развитие опухолей яичника, патогенетически связанных с очагами эндометриоза, является редким, но весьма значимым осложнением. В одном из исследований было показано, что более чем в 19% случаях рак яичников ассоциирован с эндометриозом [5], результаты исследования L. Saraswat и соавт., в свою очередь, также подтвердили повышенный риск развития рака яичников у женщин с наружным генитальным эндометриозом [6].

ЭАН яичников чаще всего поражают женщин репродуктивного возраста и включают как доброкачественные, так и пограничные, и злокачественные опухоли [7]. Также необходимо отметить, что присутствие первично-множественных злокачественных новообразований чаще встречается у пациентов с эндометриоз-ассоциированным раком [8]. Однако на момент выявления большинство опухолей являются локализованными (ограничены тканью яичника, 1-я стадия) и поэтому характеризуются благоприятным прогнозом в целом [9].

Наиболее распространенными ЭАН среди злокачественных опухолей являются эндометриоидный и светлоклеточный рак. Довольно редко встречаются пограничные эндометриоидные и светлоклеточные опухоли. В нашей статье мы наиболее подробно рассмотрим серомуцинозные опухоли (СМО) – наименее изученную группу эпителиальных опухолей, на которую приходится около 15% в группе всех опухолей яичников промежуточной степени злокачественности [9].

СМО – это группа эпителиальных новообразований, для которых характерно сочетание нескольких видов клеток, в связи с чем в литературе встречается аббревиатура ММ/МЕ (Müllerian mucinous/mixed epithelial) – опухоли смешанного строения [1]. Категория серомуцинозных овариальных новообразований была впервые включена в классификацию опухолей женской половой системы в 2014 году [1, 10, 11]. Однако предпосылки к этому формировались давно, в частности в 1976 году Fox и Langley предложили обозначать этим термином образования яичников, состоящие из эндоцервикального и серозного эпителия [12]. Позднее другие авторы сообщили о пограничных цистаденомах яичников, сочетающих различные типы эпителия [10, 11]. Kurman и соавт. описали серомуцинозную карциному, которая по гистологическому строению была аналогична пограничной СМО, но отличалась наличием стромальной инвазии в виде «сливающихся» желез [13]. На сегодняшний день СМО объединяет новообразования смешанного типа, представленные несколькими видами эпителия, имеющих происхождение из остатков Мюллерова протока – серозным, эндоцервикальным, переходноклеточным и плоским (преобладает), при этом второй по представительности компонент должен занимать не менее 10% объема опухоли [1].

СМО подразделяются на доброкачественные, пограничные и злокачественные по аналогии с остальными нозологическими подгруппами эпителиальных опухолей (табл. 1).

По данным разных авторов, СМО ассоциированы с эндометриозом в 30–50% случаев. Доброкачественные СМО составляют не более 1% опухолей яичника и характеризуются благоприятным прогнозом [2].

Развитие пограничных СМО до определенного времени бывает сложно диагностировать, поскольку появившаяся клеточная атипия может быть замаскирована сосочковым строением [10]. Пограничные СМО ранее относились к эндоцервикальному варианту пограничных муцинозных опухолей яичника. В настоящее время они вместе с эндометриоидными и светлоклеточными карциномами составляют группу опухолей, патогенетически связанных с очагами эндометриоза [13].

Возникновение данных опухолей ассоциируют с соматической мутацией гена-супрессора опухолевого роста ARID1A (AT rich interactive domain 1A), кодирующего белок BAF250a комплекса SWI-SNF-A, участвующего в ремоделировании хроматина [14]. При взаимодействии с р53 ARID1A подавляет клеточную пролиферацию посредством р53-зависимой транскрипционной регуляции некоторых опухолевых супрессоров. Инактивирующие мутации ARID1A и p53 являются функциональными синонимами, поскольку любая из них упраздняет транскрипцию таргетных опухолевых супрессоров и приводит к бесконтрольной клеточной пролиферации в овариальных неоплазиях, развитие которых связанно с эндометриозом. В качестве причин мутации рассматривают специфическое микроокружение эпителия эндометриоидных кист, богатое свободными радикалами

Шамаракова М.В., Адамян Л.В., Асатурова А.В., Ежова Л.С., Зайцев Н.В., Юрова М.В., Мартиросян Я.О.