Севеламера гидрохлорид – новые перспективы в коррекции гиперфосфатемии у больных хронической болезнью почек III–V стадий

Представлены подходы к коррекцию гиперфосфатемии при хронической болезни почек III–V стадий с помощью севеламера гидрохлорида.

По данным эпидемиологических исследований последних лет, примерно среди 10 % лиц в общей популяции выявляют хроническую болезнь почек (ХБП) [1—3]. Число больных ХБП V стадии в мире, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), в течение последних 15 лет возросло в 4 раза. В связи с этим большое значение приобретают проблемы повышения качества жизни, медицинской и социально-профессиональ­ной реабилитации больных ХБП и реципиентов почечного трансплантата.

Несмотря на то что внедрение методов ЗПТ способствовало увеличению продолжительности жизни больных ХБП, появился ряд новых проблем, в т. ч. связанных с частотой сердечно-сосу­дистых осложнений (ССО), которые в настоящее время состав­ляют одну из ведущих причин смерти больных на регулярном гемодиализе (ГД) и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) [1, 2, 4-9].

Исследования последних лет позволяют предполагать, что одной из наиболее весомых причин высокого риска сердечно­сосудистых осложнений у больных ХБП является предрасполо­женность к кальцификации мягких тканей, включая сердце и сосуды. Среди факторов риска кальцификации сердца и сосудов при уремии ведущую роль отводят нарушению минерального обмена (рис. 1) [1, 5].

Рисунок 1. Факторы риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с ХБП.

Высокая распространенность ССО среди больных ХБП перед началом лечения ГД свидетельствует о том, что механизмы поражения сердца и сосудов у больных ХБП начинают функци­онировать уже на преддиализных стадиях ХБП. По данным Эхо- КГ-исследования A. Levin et al. [10], частота ГЛЖ у пациентов с ХБП с клиренсом Сr = 50-75 мл/мл составила 27 %, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, и существенно увеличивалась по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). По нашим данным, примерно у 40 % пациентов с додиализными стадиями ХБП и у 80 % пациентов, поступающих на лечение гемодиализом, выявляют ГЛЖ [11]. Среди этих больных диффузная артериальная кальцификация наблюдается среди более чем 60 % пациентов. В течение первого года диализной терапии частота выявления кальцификации сердца и сосудов быстро увеличивается и обнаруживается в коронарных артериях у 90 % больных, в клапанах сердца - у 20-47 % [5, 11].

Для ХБП характерны разнообразные нарушения фосфор­но-кальциевого обмена, обусловленные ретенцией фосфатов, изменениями почечного синтеза кальцитриола (активной формы витамина D), гипокальциемией и связанной с ними повышенной секрецией ПТГ, а также FGF-23 [12].

Установлено, что на II—III стадиях ХБП повышение продукции остеоцитами FGF-23 вносит свой вклад в адаптивное увеличение экскреции фосфора и снижение продукции кальцитриола [12, 13].

В дальнейшем при снижении СКФ на IV-V стадиях ХБП увеличение FGF-23 не может предотвращать развитие гиперфосфатемии и формирование вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) [14, 15].

По данным клиники нефрологии, внутренних и профессио­нальных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, сердеч­но-сосудистая летальность в течение первого года диализной терапии составила 1 % среди больных, у которых концентрация сывороточного фосфора при поступлении на лечение ГД была менее 6 мг/дл, и 30 % среди больных, у которых концентрация фосфора превышала 6,5 мг/дл [11].

В последнее время получены данные, свидетельствующие, что ГЛЖ и диффузная кальцификация артерий являлись общими проявлениями кардиоваскулярной заболеваемости и мощными независимыми факторами риска летальности для пациентов с ХБП [1, 4, 9,11, 16, 17].

В настоящее время гиперфосфатемию при ХБП рассматрива­ют как особый маркер костного ремоделирования с развитием гетеротопной минерализации и ССО [1, 17].

Становится все более очевидным, что регуляция метаболизма фосфора играет важную роль в патофизиологии ХБП и что для улучшения качества жизни пациентов с ХБП гиперфосфатемию необходимо корригировать рано через влияние на эндокринные взаимодействия “кости-почки-паращитовидные железы”, опосредованные Klotho и FGF-23.

С учетом того, что уровень FGF-23 (более раннего, чем ПТГ, маркера минеральных и костных нарушений при ХБП - МКН - ХБП) снижается при коррекции уровня фосфатов крови, а также самостоятельной роли гиперфосфатемии в развитии и прогрессировании ССО, в рекомендациях KDIGO (2009) указывается на необходимость нормализации сывороточного уровня фосфатов у больных ХБП III—V стадий, в т. ч. получа­ющих лечение гемодиализом [1].

Принимая во внимание, что в большинстве проведенных к настоящему времени исследований риск смерти начинал увели­чиваться при уровне фосфора, превышающем 1,6—1,8 ммоль/л, национальным руководством по МКН-ХБП KDIGO [1] признано возможным, что число пациентов с уровнем фосфатов ниже 1,9 ммоль/л в диализном центре должно составлять не менее 70 %. Однако значительное ограничение фосфора в пище диализных пациентов необоснованно и может приводить к ухудшению их общего питания, особенно потребления белков, уменьше­ние которого для диализных пациентов оправданно только до известного предела...

Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Добросмыслов И.А., Моисеев С.В.