Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основе данных регистра РЕКОРД)

По данным Российского регистра острых коронарных синдромов (ОКС) РЕКОРД определены факторы, независимо связанные со смертельным исходом (класс Killip ?II, подъем сегмента ST на исходной электрокардиограмме ? 1 мм, систолическое артериальное давление при поступлении ?100 мм рт.ст., уровень гемоглобина при поступлении <110 г/л, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет в анамнезе), а также со смертью или развитием инфаркта миокарда во время пребывания в стационаре. Эти факторы как равнозначные (весом 1 балл) объединены в систему (шкалу) оценки риска развития соответствующих событий. Определена точка разделения между высоким и низким риском смерти в стационаре при ОКС (2 балла). Определена прогностическая точность получаемых с помощью предложенной шкалы оценок (чувствительность и специфичность в отношении смертельного исхода 78,5%). В выборке, на которой шкала была создана, она дала результаты, сопоставимые с полученными при применении шкалы GRACE. Для окончательного определения клинической значимости шкалы, полученной на материале регистра РЕКОРД, требуется ее верификация на крупных независимых группах больных с ОКС.

Врач, сталкиваясь с больным с острым коронарным синдромом (ОКС), должен быстро оценить риск (вероятность) развития того или иного неблагоприятного события, чтобы определить дальнейшую тактику лечения. В наибольшей степени это касается вероятности смерти, так как ее высокий
риск обусловливает необходимость наиболее активных неотложных вмешательств.

Для оценки риска предложен ряд прогностических шкал — TIMI для ОКС с подъемами и без подъемов сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) [1—3], GUSTO [4], PURSUIT [5], PREDICT [6], ССР [7]. Наибольшей практической значимостью и точностью обладает шкала GRACE [8], созданная
по результатам одного из крупнейших регистров ОКС — международного регистра GRACE [9, 10].

Вместе с тем у существующих прогностических шкал (в том числе у «лидера» среди них — шкалы GRACE) есть ряд ограничений, ввиду которых они пока не находят широкого распространения в повседневной практике российских стационаров. Среди этих ограничений наиболее значимым можно считать малую изученность в популяции российских больных (например, регистр ОКС GRACE не проводится в России). Кроме того, для расчета риска с помощью регистра GRACE требуются данные об уровне креатинина при поступлении, а для его определения необходимо некоторое время.

Таким образом, актуальным остается поиск прогностической шкалы, которая была бы удобнее существующих и как минимум сравнима с ними по прогностическому значению.

Целью настоящей работы было создание шкалы для оценки риска неблагоприятных событий во время пребывания больных в стационаре в связи с ОКС на основе данных, полученных в Российском регистре ОКС РЕКОРД.

Материал и методы

Регистр ОКС РЕКОРД был осуществлен по инициативе самих его участников в 18 стационарах 13 российских городов [11]. Критерии включения в регистр были следующими:
1. ОКС с подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST):
— начало или сохранение симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации;

— симптомы, заставляющие предположить ОКС (ангинозная боль ≥ 20 мин, одышка, синкопэ, остановка кровообращения и др.);
— изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST ≥1 мм по крайней мере в 2 смежных отведениях или предположительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса);
2. ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST):
— начало симптомов не более, чем за 24 часа до госпитализации;
— симптомы, заставляющие заподозрить ОКС (ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК), нарастание класса стенокардии до III ФК);
— отсутствие признаков ОКС с подъемами ST на ЭКГ (может не быть никаких изменений на ЭКГ);

Больной должен быть жив на момент госпитализации в стационар.

Критерии не включения были следующими:
— инфаркт миокарда, ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства или АКШ;
— больной уже был включен в настоящий регистр.

В каждом стационаре больных включали в регистр в течение не более 1 мес или до тех пор, пока не будут включены 50 больных. Обязательным условием было включение всех последовательно госпитализированных больных, соответствующих необходимым критериям. Включение в регистр
началось 01 ноября 2007 г. Последний больной был включен 10 февраля 2008 г.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ Statistica 6.0 и SPSS 8.0. Сравнение дискретных величин оуществляли с использованием критерия χ² с коррекцией непрерывности по Йетсу. Для выявления факторов, связанных с развитием неблагоприятных событий, выполнялся пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии. Изучаемые факторы включали в многофакторный анализ в том случае, если их связь с исходом имела уровень значимости р<0,1.

Результаты

В регистр РЕКОРД были включены 796 больных с подозрением на ОКС. Из них 415 (52,1%) больных включены в центрах, имевших возможность проводить инвазивные коронарные процедуры, а 381 (47,9%) — в центрах, где инвазивные коронарные процедуры не выполнялись. У 550 (69,1%) больных
диагнозом при поступлении был ОКСбпST, а у 246 (30,9%) — ОКС с п...

Эрлих А.Д.