Симпатическая денервация почек – инновационный метод лечения резистентной артериальной гипертензии

Представлены экспериментальное обоснование и клинический опыт почечной симпатической денервации как метода лечения резистентной артериальной гипертензии.

Резистентную артериальную гипертензию (РАГ) констатируют, когда существенного снижения АД не удается добиться с помощью комбинации из трех антигипертензивных препаратов, обязательно включающей диуретик, и немедикаментозных методов лечения [1]. РАГ может составлять до 10–15 % среди всех случаев АГ в общей популяции [2] и традиционно ассоциируется с вторичными формами АГ. Тем не менее на долю истинно вторичных АГ (первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, хронические заболевания почек, стенозирующие поражения почечных артерий) приходится не более 20 % в структуре причин РАГ: значительно чаще она бывает обусловленной феноменом “белого халата” или заведомо неадекватной антигипертензивной терапией [3].

Характеризуясь быстрым темпом поражения органовмишеней и очень высоким риском потенциально фатальных осложнений [4], РАГ отличается отсутствием единых представлений о тактике лечения. Понятно, что подобным пациентам необходима высокодозовая комбинированная антигипертензивная терапия, включающая диуретики, возможно – антагонисты альдостерона [5] и альфа-адреноблокаторы [6], а также антагонисты эндотелина-1 [7], но в реальной клинической практике эффективность ее зачастую оказывается далекой от желаемой. В связи с этим сохраняет актуальность поиск принципиально новых подходов к лечению РАГ, направленных как на достижение устойчивого снижения систолического и диастолического АД, так и на предупреждение трансформации РАГ в злокачественную, характеризующуюся очень быстрым поражением органов-мишеней и всегда крайне неблагоприятным прогнозом. С этой точки зрения привлекают внимание некоторые мини-инвазивные процедуры, в частности почечная симпатэктомия, проведение которой у части пациентов может быть обосновано с патогенетических позиций. В знаменитой монографии “Нефриты” [8] Е.М. Тареев (1957) приводит работу Burton и Opitz, демонстрирующую, что раздражение почечных симпатических нервов обусловливает сужение приносящей и выносящей артериол почечного клубочка, приводящее к ишемии почечной ткани. В свою очередь еще 60 лет назад группой A.S. Introzzi et al. (1950) [9] показано, что симпатическая денервация почки обусловливает резкое снижение продукции ренина почечной тканью.

Опыт применения симпатэктомии в лечении АГ был накоплен в 1950-х гг. [10, 11]. Результаты применения данного метода были противоречивыми во многом потому, что это вмешательство проводилось преимущественно в качестве “метода отчаяния” у больных злокачественной АГ, в связи с чем оно часто оказывалось малоэффективным и было сопряжено со значительной частотой осложнений. В дальнейшем быстрое развитие методов фармакологического контроля АГ сделало проведение симпатэктомии практически нецелесообразным, хотя при наличии РАГ этот метод может играть определенную роль, по крайней мере у части пациентов. Выполнение симпатической денервации почки в этой ситуации может быть обосновано и с патогенетических позиций.

Тонус симпатических почечных нервов и интенсивность участия его в регуляции АД в определенной степени взаимосвязаны с процессом реабсорбции натрия из первичной мочи и поступлением его с пищей. B.S. Huang et al. (1994) [12] оценивали влияние пищевого рациона с пониженным, обычным и высоким содержанием натрия на барорефлекс и АД у обычных крыс линии Wistar–Kyoto и крыс с генетически детерминированной АГ (спонтанные гипертензивные крысы). Части животных проведена синоаортальная симпатическая денервация, часть оставлена интактной. Функциональная динамика барорефлекса, регистрируемая по изменению активности почечных симпатических нервов и частоты сердечных сокращений в ответ на введение депрессорных агентов, и АД оценена через 4 и 8 недель. Прирост АД при переходе на высокосолевую диету наблюдался у спонтанных гипертензивных крыс (в несколько большей степени – у интактных), у крыс линии Wistar–Kyoto в данной ситуации подъем АД был более выраженным, если им предварительно была выполнена синоаортальная симпатическая денервация. У спонтанных гипертензивных крыс, претерпевших эту процедуру, было также отмечено ослабление процесса угнетения почечного симпатического нерва при переходе на пищевой рацион с повышенным содержанием поваренной соли. Частичную утрату механизма отрицательной обратной связи, заключающегося в снижении тонуса почечного симпатического нерва при повышенном потреблении поваренной соли, особенно заметную у спонтанных гипертензивных крыс, генетически предрасположенных к АГ, авторам удалось зарегистрировать и в другой серии экспериментов [13]. Показано, что подъем АД, наблюдающийся после синоаортальной симпатической денервации, определяется преимущественно увеличением тонуса почечных симпатических нервов, при этом не удается зарегистрировать признаки существенной активации ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС), в т. ч. повышения плазменной активности ренина [14].

Расстро...

*