Симптом изжоги: привычный дискомфорт или серьезная проблема?

Целью обзора является раскрытие механизмов изжоги как основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и путей ее эффективной коррекции. Кроме того, приводится современный алгоритм лечения ГЭРБ, положенный в основу последних рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по обследованию и лечению больных ГЭРБ. В работе подробно описывается механизм действия современного препарата группы прокинетиков, итоприда гидрохлорида (Ганатон®), рекомендованного в качестве обязательного компонента комплексной терапии всех форм ГЭРБ на всех этапах лечения. Делается акцент на высокой эффективности данного препарата по купированию основных клинических проявлений болезни и его безопасности, в т. ч. при длительном режиме применения.

Среди диспепсических симптомов, особенно беспокоящих больных с патологией верхних отделов пищеварительного тракта, изжога по праву является лидером. Под симптомом изжоги понимают жгучие ощущения, локализованные по ходу пищевода, иногда в области глотки, или в эпигастральной зоне. По многочисленным данным современных исследований в нашей стране и за рубежом, симптом изжоги отмечают от 20 до 50 % и более населения планеты. Данный симптом связан с вовлечением в патологический процесс пищевода, его структур и чаще всего возникает при забросе в его просвет содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Изжога – это кардинальный, часто моносимптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Считается, что главным в механизме данного симптома при ГЭРБ является раздражение слизистой оболочки пищевода кислотой и пепсином, причем решающим фактором являются частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов, процент времени с рН < 4 [1]. Кроме того, имеются данные, что симптом изжоги может быть вызван компонентами пищи, забросом желчи или механическим перерастяжением пищевода, а сам пищевод, вернее его мышечная система (продольные мышцы), при ощущении больным изжоги заметно сокращается. Наличием мышечных сокращений, ограничивающих заброс содержимого в пищевод из желудка, при ощущении симптома изжоги можно объяснить отсутствие одновременного ощущения больным отрыжки кислым. Отрыжка, как правило, наблюдается до или после изжоги.
Известно, что симптом изжоги очень часто наблюдается у больных с кислотозависимой патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), иногда наблюдаясь и в качестве моносимптома, который является достоверным признаком очередного обострения заболевания. Изжога как проявление ГЭР может сочетаться с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), гастродуоденитом, функциональной диспепсией (перекрест симптомов). Причем при последней патологии, относящейся к разряду функциональных заболеваний, присутствие данного симптома может быть связано с общими механизмами патогенеза функциональных нарушений – дисбалансом моторики и/или нарушением чувствительности слизистой оболочки по типу гиперчувствительности к различным раздражителям, как патологическим, так и физиологическим, особенно если при эндоскопии не выявляются ни визуальные, ни морфологические признаки органического поражения пищевода – эндоскопически негативной, неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ). Однако на согласительной комиссии по функциональным заболеваниям (Римские консенсусы) наличие преобладающего симптома изжоги у больных функциональной диспепсией рекомендовано рассматривать как свидетельство примата ГЭРБ, а больные с неязвенной диспепсией могут иметь в клинических проявлениях симптом изжоги, но он в этом случае не должен быть на первом месте среди других симптомов [2]. Вместе с тем, не выделив отдельного рефлюксоподобного варианта функциональной диспепсии, Согласительная конференция определила понятие функциональной изжоги, наблюдающейся у пациентов с отсутствием патологического, по критериям кислотных забросов, ГЭР или другой патологии пищевода, связав последнюю с явлениями гиперсенситивности пищевода. Кроме этого изжога может наблюдаться и при желчных дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксах, которые часто сопровождают патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, дуоденостаз. В этом случае одновременно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам. Обнаружено, что комбинированный (желчный) рефлюкс наблюдается у 50 % больных с НЭРБ, в 79 % случаев сопровождает эрозивный эзофагит, а в 95 % наблюдается при пищеводе Барретта [3].
Взаимосвязь симптома изжоги и патологии региона ДПК, системы желчеотделения может просматриваться и в том, что наиболее распространенным триггером симптомов ГЭРБ, прежде всего НЭРБ, является пища, особенно богатая жирами. Известен факт модуляции восприятия кислотных рефлюксов как симптома изжоги после введения жира в ДПК больным с ГЭРБ [3]. Существует мнение, что в модулировании симптома изжоги определенную роль играет рецепторный аппарат ДПК, реагирующий на поступление жирной пищи в ее просвет выделением холецистокинина и других регуляторных пептидов, которые и влияют на процессы висцерального восприятия в пищеводе, в т. ч. и на кислотные забросы, модулируя появление изжоги.
Таким образом, к симптому изжоги у больных с поражением гастродуоденальной зоны необходимо подходить очень внимательно, проводя исследование не только пищевода и желудка, но и ДПК, билиарного тракта, помня о частом сочетании и взаимосвязи патологии данных органов. И все же изжога при всем ее многообразии является основным симптомом ГЭРБ. В соответствии с существующим положением, если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75 % индивидуумов ее причина – ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает раз в неделю или чаще.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода. В настоящее время ГЭРБ занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов ЖКТ, потеснив язвенную болезнь в общей структуре кислотозависимых заболеваний. Решающее значение в формировании одной из современных концепций ГЭРБ сыграла Генвальская конференция 1997 г., где было констатировано: “ГЭРБ имеется у лиц, подверженных риску физических осложнений от ГЭР или испытывающих клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы э...>

Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г.