Симптоматическая терапия болевого синдрома при диабетической периферической полинейропатии

Рассматриваются механизмы развития диабетической периферической полинейропатии (ДППН), основным фактором риска которой является декомпенсация сахарного диабета. Приводится современная классификация ДППН. Подчеркивается, что одним из ведущих симптомов ДППН является болевой синдром, лечение которого базируется но восстановлении нормогликемии и проведении симптоматической терапии. Для симптоматического лечения можно использовать анальгетики, антидепрессанты, антиконвульсанты и некоторые другие препараты. Особое место среди антиконвульсантов принадлежит габапентину, эффективность и безопасность которого при лечении ДППН подтверждены результатами контролируемых исследований. С учетом хорошей переносимости и отсутствия известных лекарственных взаимодействий, габапентин является препаратом выбора у лиц пожилого возраста.

Диабетическая нейропатия (ДН), впервые описанная Marchal de Calvi в 1864 г. [5], – одно из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета (СД). По данным эпидемиологических исследований, в зависимости от используемых методов обследования и критериев диагностики, частота встречаемости ДН при СД варьируется от 5 до 90 % [7, 11, 14, 30, 33, 34]. При впервые выявленном СД 2 типа ДН диагностируется у 14–20 % больных, а при длительности СД более 15 лет – в 50–70 % случаев.

Основным фактором риска развития диабетической нейропатии является декомпенсация СД. В настоящее время модель развития диабетической нейропатии представляет собой многостадийный процесс, включающий целый каскад патогенетических механизмов (рис.).

1. Полиоловый путь, снижение активности Na⁺/K⁺-АТФазы. Повышение активности альдозоредуктазы сопровождается увеличением образования и накоплением в клетке осмотически активных субстратов, таких как сорбитол и фруктоза, что ведет к нарушению нейрональных функций. Снижение содержания миоинозитола и активности Na⁺/K⁺-АТФазы приводит к задержке натрия и жидкости, отеку миелиновой оболочки, снижению числа глиальных клеток аксонов и дегенерации периферических нервов.

2. Неэнзиматическое гликирование белков. В основе данной теории патогенеза ДН лежит способность глюкозы, фруктозы и галактозы вступать в реакции гликозилирования с аминогруппами белков, липидными структурами и нуклеиновыми кислотами. Реакциям неэнзиматического гликозилирования подвергаются белки цитоскелета нейронов, базальных мембран, миелин и ряд других клеточных структур, что ведет к демиелинизации, эндоневральной гипоксии, нарушению регенерации нейронов, аксональной атрофии, нарушению аксонального транспорта и, наконец, к дегенерации нейронов.

3. Нарушение обмена жирных кислот. Характерны нарушение обмена гамма-линоленовой и арахидоновой кислот и, как следствие, изменение метаболизма вазоактивных субстанций, ведущее к снижению эндоневрального кровотока.

4. Нейротрофические нарушения. Нарушение синтеза нейротрофных факторов и/или их рецепторов.

5. Оксидативный стресс. Состояние хронической гипергликемии приводит к избыточному образованию свободных радикалов, повреждению белковых и липидных структур нейронов, нарушению энергетического обмена нейронов, развитию хронической эндоневральной гипоксии и снижению проводимости.

Формирующиеся метаболические нарушения ведут к функциональным изменениям и нейрофизиологическим отклонениям. Прогресс процесса выражается в развитии структурных изменений нейронов и нейрональном апоптозе. В настоящее время признание находит так называемая мультипатогенетическая модель развития ДН [26].

Одним из ведущих клинических симптомов ДН является боль. Механизмы развития болевого синдрома при поражении периферических нервов у больных СД принципиально не отличаются от формирования болей при других нейропатиях. В настоящее время отсутствует экспериментальное подтверждение специфичности центральных механизмов боли при диабетической периферической полинейропатии (ДППН). Периферические механизмы боли при ДППН связаны с активной дегенерацией и атрофией аксонов, формированием патологической активности в участках демиелинизации и регенераторного ветвления аксонов, а также с ишемией эндоневрия. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что гипергликемическая гипоксия нарушает формирование потенциала действия и, возможно, играет определенную роль в генезе болевой симптоматики при ДППН. Кроме того, гипергликемия снижает ноцицептивный порог и порог переносимости боли.

Болевой синдром у больных СД может быть хроническим или развиться стремительно, в течение нескольких недель и даже дней (острая форма). Основой развития хронического болевого синдрома является ДППН. Острые болевые формы ДН подразделяют на нейропатию малых волокон (острая болевая сенсорная полинейропатия), гипергликемическую нейропатию и полинейропатию, связанную с быстрым переходом от гипергликемии к нормогликемии. В настоящее время разработана следующая клиническая классификация ДН [20, 31, 27]:

1. Возвратная нейропатия:
   • гипергликемическая нейропатия.
2. Полинейропатия (симетричная нейропатия):
   • дистальная сенсомоторная полинейропатия;
   • автономная нейропатия;
   • острая болевая сенсорная нейропатия.
3. Очаговые нейропатии (асимметричные нейропатии):
   • амиотрофия (проксимальная моторная нейропатия);
   • краниальные мононейропатии;
   • торакоабдоминальная нейропатия (радикулопатия);
   • мононейропатии конечностей (включая компрессионные нейропатии).
4. Смешанные формы.

   Декомпенсация СД может сопровождаться развитием неврологической симптоматики и транзиторными нарушениями проводимости по нервным волокнам. Это так называемая транзиторная или возвратная нейропатия, связанная непосредственно с гипергликемией. Как правило, это состояние временное, и при достижении стойкой компенсации углеводног...

   !-->

В.Н. Храмилин, И.Ю. Демидова