Симптоматические инфекции мочевыводящих путей у беременных и небеременных пациенток. Что общего и в чем различия?

Данный обзор посвящен особенностям диагностики и лечения симптомных инфекций мочевыводящих путей у беременных и небеременных женщин.
С использованием данных современных исследований и самых актуальных клинических рекомендаций проведен анализ изменений резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей при циститах и пиелонефритах у женщин.
Рассмотрены актуальные принципы подбора и правила проведения антибиотикотерапии у беременных и небеременных пациенток при симптомных инфекциях мочевыводящих путей.

Вопросы диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМП) не теряют своей актуальности. Это в первую очередь обусловлено высокой распространенностью ИМП при растущей резистентности уропатогенов. Отдельного внимания заслуживают ИМП у беременных, поскольку у этой категории пациенток в силу естественных причин ограничены возможности как диагностики, так и антибиотикотерапии.

Эпидемиология ИМП у беременных и небеременных женщин

ИМП являются наиболее распространенными амбулаторными инфекциями. За исключением резкого всплеска заболеваемости у молодых женщин в возрасте 14–24 лет, распространенность ИМП увеличивается с возрастом [1]. Так, распространенность ИМП среди женщин старше 65 лет составляет примерно 20% по сравнению с примерно 11% в общей популяции [2]. От 50 до 60% взрослых женщин переносят хотя бы одну ИМП в своей жизни, и около 10% женщин в постменопаузе указывают, что у них была ИМП в предыдущем году [3].

Частота бессимптомной бактериурии у беременных – 2,5–11%, у небеременных женщин – 3–8% [4]. В недавно проведенном крупном (n=199 093) израильском популяционном исследовании было установлено, что у беременных частота бессимптомной бактериурии составляет 2,5%, а частота симптомных ИМП (циститов или пиелонефритов) – 2,3%.

В то же время недавно опубликованный систематический обзор и метаанализ показали [5], что частота инфекций мочевыводящих путей у беременных существенно (на 20%) повышается при наличии гестационного сахарного диабета.

Важно отметить, что у беременных с симптомными ИМП, то есть с циститом или пиелонефритом, статистически значимо чаще имеют место внутриутробная задержка развития плода, преэклампсия, кесарево сечение и преждевременные роды [6]. Например, в метаанализе L.Yang и соавт. [7] было показано, что у беременных с любой симп­томной ИМП риск преэклампсии в 1,3 раза выше, чем у беременных без ИМП.

Инфекция мочевыводящих путей и мочекаменная болезнь – самые частые причины абдоминальной боли у беременных, а ИМП – одно из самых частых неакушерских показаний для экстренной госпитализации [8, 9]. В то же время, по современным данным, в целом заболеваемость острым гестационным пиелонефритом значительно снизилась и составила 1,4% против 3–4% во 60–80-х гг. XX в. [10].

Осложненная или неосложненная инфекция мочевыводящих путей?

Уже на самых ранних этапах диагностики принципиально важно установить является ИМП осложенной или нет, поскольку от этого напрямую зависит риск наличия резистентных уропатогенов, выбор антибиотика, продолжительность терапии и собственно эффективность лечения.

Как следует из определения Европейской ассоциации урологов, при осложненной ИМП имеются структурные/функциональные нарушения мочевой системы или сопутствующие заболевания, повышающие риски инфекционного процесса или неудач проводимого лечения. Перечень осложняющих факторов представлен в табл. 1 [11–14].

Отметим, что беременность сама по себе рассматривается как фактор, осложняющий инфекцию мочевыводящих путей. В связи с этим, как терапия, так и прогноз у беременных с ИМП могут отличаться от таковых у небеременных женщин.

Отдельного внимания заслуживает и тот факт, что полирезистентность уропатогенов и/или выделение бактерий с бета-лактамазами расширенного спектра (БЛРС) также обуславливают осложненный характер ИМП. Даже у амбулаторных пациенток в настоящее время очень часто встречаются энтеробактерии с одним или несколькими факторами резистентности, и их очень важно учитывать при подборе эмпирической терапии. Заподозрить наличие резистентности можно уже на этапе сбора анамнеза. Так, по данным Rodigues-Bano и соавт. [15], у пациенток, находившихся ранее в лечебных учреждениях, принимавших ранее (в последние три месяца) фторхинолоны или цефалоспорины, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря или имеющих такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, вероятность наличия БЛРС+ уропатогена выше в два-три раза по сравнению с пациентками без этих факторов риска.

Острый цистит

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) 2024 г. [16], Минздрава РФ 2022 г. «Инфекция мочевых путей при беременности» [17], обновленными клиническими рекомендациями Минздрава РФ 2024 г. «Цистит у женщин» [18] при подозрении на острый цистит объем обязательного обследования у небеременной и у беременной женщины несколько различается.

Так, у небеременных женщин обязательно выполнение только общего анализа средней порции мочи, а вот бакпосев мочи должен выполняться только при подозрении на пиелонефрит, при сохранении или возобновлении симптомов в течение четырех недель с момента окончания терапии или при атипичных симптомах. У беременных же б...

Локшин К.Л.