Симптомы нижних мочевыводящих путей после трансуретральной резекции предстательной железы

В данном обзоре литературы приведен анализ частоты встречаемости резидуальных симптомов нижних мочевыводящих путей после проведенного оперативного лечения. Отдельное внимание уделено прогностическим критериям персистенции ирритативных симптомов после операции. Приведен анализ современных подходов к терапии расстройств мочеиспускания. Указана возможность комбинированного использования различных классов препаратов для улучшения эффективности лечения.

Введение. Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) служат причиной снижения качества жизни 15–25% мужчин в возрасте 60–65 лет [1]. Наиболее часто появление данных жалоб связывают с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Частота развития ДГПЖ увеличивается с возрастом, составляя приблизительно 25% среди мужчин в возрасте 40–49 лет и достигая 80% и более среди пациентов старше 70 лет [2]. Доброкачественная гиперплазия – это гистологический диагноз, обозначающий пролиферацию гладкомышечных и эпителиальных клеток переходной зоны предстательной железы. Однако не у всех мужчин с ДГПЖ отмечаются СНМП, и, наоборот, у ряда пациентов СНМП служат проявлением других урологических и неурологических заболеваний [3].

Симптомы нижних мочевыводящих путей подразделяют на три группы – обструктивные, ирритативные и постмикционные [4]. К первой группе относятся вялая струя мочи и необходимость напряжения брюшной стенки, ко второй – позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание днем и ночью, к третьим – чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и подтекание мочи после акта мочеиспускания. В литературе выделяют два возможных механизма развития обструктивных симптомов: механическая обструкция в результате удлинения и сужения диаметра простатического отдела уретры, что увеличивает уретральное сопротивление при мочеиспускании; повышение тонуса гладкомышечной мускулатуры шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, зависимого от α1А-адренорецепторов [4].

В развитии ирритативных жалоб также выделяют несколько механизмов, в основе которых лежат гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), терапия которого традиционно проводится с использованием м3-холиноблокаторов, а также нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря [5]. В большинстве случаев преобладание ирритативных жалоб мужчин расценивается урологами как проявление хронического простатита на фоне ДГПЖ, так как антибактериальная и противовоспалительная терапия в ряде случаев позволяет достигать значимого клинического улучшения [6]. Большая распространенность трансректальной биопсии предстательной железы пациентов с объемным увеличением простаты приводит к увеличению их доли с преобладанием ирритативных жалоб [7]. Результаты последних исследований показывают, что описанные выше жалобы в различных сочетаниях отмечают более чем 2/3 пациентов [8].

Согласно рекомендациям большинства экспертных урологических сообществ, выявление осложнений ДГПЖ служит показанием к проведению оперативного лечения [9]. Последнее показано также при резистентности СНМП к консервативному лечению или недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

Значительный прогресс в медикаментозном лечении связан с лучшим пониманием патофизиологии СНМП, наличием различных классов препаратов для их коррекции и с возможностью комбинированного воздействия [10]. Помимо традиционных α-адреноблокаторов используются ингибиторы 5α-редуктазы, м3-холиноблокаторы, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, β3-адреномиметики [11].

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) является стандартом оперативного лечения ДГПЖ. Функциональные результаты данного метода лечения хорошо изучены. Оперативное лечение приводит к снижению суммарной оценки IPSS на 8–10, улучшению качества жизни – на 1–2 балла, увеличению максимальной скорости мочеиспускания, уменьшению объема остаточной мочи и нормализации размеров простаты [12]. Как показывает практика, ТУРП является общим термином, отражающим лишь проведенное оперативное лечение. В зависимости от конкретной клинической ситуации (размер простаты, форма роста, предпочтения оперирующего уролога, прием антикоагулянтов, желание сохранить антеградную эякуляцию) могут быть использованы инцизия, вапоризация, резекция и энуклеация, которые чаще всего в финальном протоколе операции называют «ТУР простаты» [13].

Позднее хирургическое вмешательство при развитии осложнений заболевания обусловливает худшие, чем при выполнении операции до развития осложнений, функциональные результаты. С другой стороны, выполнение операции пациентам с тяжелыми СНМП даже в отсутствие осложнений сопровождается резидуальными СНМП средней тяжести, которые в свою очередь требуют продолжения консервативного лечения [14].

К сожалению, 20–50% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, продолжают испытывать резидуальные СНМП [15]. Как показывает практика, обструктивные СНМП лучше подвергаются хирургической коррекции, а плохое качество жизни после операции в большинстве случаев связано с тем, что пациент продолжает испытывать симптомы гиперактивности детрузора [16].

Несмотря на массу публикаций по данной теме, в них обычно отмечается важность предоперационной оценки обструктивных и ирритативных СНМП, но не приводится анализ их динамики после операции в зависимости от объема простаты [17]. Не до конца изучены вопросы о факторах риска персистирования СНМП после операции, не разработаны меры профилактики в зависимости от исходной клинической ...

Д.В. Ергаков, А.Г. Мартов, Д.Е. Турин, А.С. Андронов