Симультанная робот-ассистированная радикальная простатэктомия и преперитонеальная паховая герниопластика

Введение. Паховые грыжи нередко выявляются у мужчин с раком предстательной железы (РПЖ), что, согласно литературным данным, может быть связано с общими факторами риска – возрастом, полом и курением.
Целью данного исследования является оценка безопасности и целесообразности симультанной робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) и трансабдоминальной преперитонеальной пластикой (ТАПП).
Материалы и методы. Ретроспективно были проанализированы результаты лечения 23 пациентов, перенесших РАРП в период с января 2022 г. по июнь 2023 г. Всем пациентам симультанно выполняли ТАПП по поводу паховых грыж с имплантацией полипропиленового сетчатого протеза.
Результаты. Средний возраст пациентов составил 70 лет. Медиана объема простаты и предоперационный простатспецифический антиген (ПСА) составляли 52 мл и 8,0 нг/мл, соответственно. Среднее общее время операции и время паховой герниопластики составили 147,17 и 26,01 минут соответственно. Средняя кровопотеря и продолжительность пребывания в стационаре составили 171,96 мл и 7 дней соответственно. У девяти пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения 1 степени по Clavien-Dindo, все осложнения были разрешены консервативно. При медиане наблюдения 12 месяцев не было зарегистрировано ни одного случая рецидива паховой грыжи, инфицирования сетки, образования сером или боли в паховой области.
Выводы. Результаты нашего исследования подтверждают безопасность и целесообразность одновременного выполнения РАРП и паховой герниопластики.

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний у мужчин: в 2020 г. во всем мире было диагностировано около 1,4 млн случаев РПЖ [1]. Около трети пациентов с локализованным РПЖ переносят хирургическое вмешательство в объеме радикальной простатэктомии в качестве основного лечения [2]. В свете активного развития и внедрения роботизированных технологий в хирургии робот-ассистированная простатэктомия (РАРП) стала наиболее часто используемым методом хирургического лечения РПЖ в мире [3]. С момента первых операций в 2000 г. РАРП продемонстрировала явные преимущества перед традиционными и лапароскопическими вмешательствами в виде снижения объема кровопотери и послеоперационной боли, длительности госпитализации и более ранней активизации пациентов. Сегодня во всем мире до 90% радикальных простатэктомий выполняются с использованием роботизированных технологий [5].

Паховая грыжа – распространенное заболевание, диагностируемое у 25% мужчин [4], а пластика пахового канала – одна из наиболее часто выполняемых операций в мире [6]. Факторами риска возникновения грыж являются мужской пол, курение (гипоксия тканей, нарушение синтеза коллагена), пожилой возраст, европеоидная раса, хронический кашель или запоры, травма брюшной стенки. Некоторые факторы риска аналогичны таковым при РПЖ, к тому же паховая грыжа является нередкой находкой у мужчин с диагнозом РПЖ. Согласно литературным и нашим собственным данным, при создании пневмоперитонеума невыявленные на дооперационном этапе грыжи могут быть диагностированы интраоперационно [1,4]. В исследовании Watson и соавт. частота бессимптомной паховой грыжи, выявленной во время РАРП, составила 13% [4], в серии случаев Futuka и соавт. – у 20%, а по данным Bedir и соавт. – у 33% пациентов с РПЖ, перенесших РПЭ, была обнаружена интраоперационно субклиническая паховая грыжа [7, 8]. Предоперационное физикальное обследование, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография брюшной полости могут использоваться для выявления паховых грыж с чувствительностью 42,5%, 97,1% и 96,3% соответственно [17]. Однако в целом ряде случаев в ходе диагностики рака предстательной железы попросту не придается значение изменениям в паховой области и прицельной идентификации паховых грыж.

Кроме того, известно, что паховая грыжа является признанным возможным осложнением радикальной простатэктомии, что связано с рядом причин. Во-первых, диссекция в преперитонеальном пространстве приводит к истончению, рубцеванию поперечной фасции, что создает топографо-анатомические предпосылки для формирования грыжевого дефекта. Во-вторых, невыявленная или проигнорированная бессимптомная паховая грыжа становится клинически значимой в послеоперационном периоде [3].

В 1996 г. Regan и соавт. были первыми, кто продемонстрировал значительно более высокую частоту возникновения паховых грыж после радикальной простатэктомии по сравнению с общей популяцией. Согласно проведенному исследованию, примерно у 20% пациентов развиваются паховые грыжи в течение 6 месяцев после простатэктомии [13, 14]. Это также подтверждается другими исследованиями, в которых отмечено, что перенесшие радикальную простатэктомию пациенты, имеют более высокую частоту возникновения паховой грыжи, чем пациенты с раком простаты, которым была проведена консервативная терапия (13,6% против 3,1%) [15]. Такие послеоперационные осложнения, как гематома послеоперационной раны, серома и инфекция в области хирургического вмешательства, также сопряжены с более высоким риском развития паховой грыжи [16].

Лапароскопическая паховая герниопластика является на сегодняшний день методом выбора лечения паховых грыж благодаря своей безопасности, эффективности и удволетворенности пациентов. Частота рецидивов снизилась ниже 5% после внедрения сетчатых имплантов [37, 38].

Лапароскопическая паховая герниопластика после перенесенной РАРП сопряжена со значительными техническими сложностями, обусловленными рубцеванием и изменением анатомии преперитонеального пространства, относительно высоким риском интраоперационных осложнений или недостаточной площади сепарации под сетчатый имплант.

Возможность симультанной паховой герниопластики при РАРП была изучена в нескольких исследованиях, которые продемонстрировали ее эффективность и безопасность. К тому же одномоментная герниопластика во время радикальной простатэктомии снижает риск необходимости дополнительного вмешательства в будущем [9–12]. В целом отмечено, что герниопластика незначимо увеличивает общее время операции в среднем на 12–17 мин [9, 10]. Не было обнаружено существенных различий между РАРП с сопутствующей герниопластикой или без нее в отношении времени госпитализации или ранних послеоперационных осложнений [12].

Та...

Глыбочко В.П., Курбанов А.А., Чернов Я.Н., Чиненов Д.В., Тевс Д.С., Вотяков А.Ю., Овчинникова П.Р., Шпоть Е.В., Ветшев Ф.П.