Синдром Ашермана у пациенток репродуктивного возраста

Синдром Ашермана (АС) – приобретенное состояние эндометрия, определяемое бессосудистыми миофиброзными внутриматочными спайками и, как минимум, одним из следующих симптомов: снижение фертильности в анамнезе, повторные выкидыши, дисменорея, нециклические тазовые боли, аберрантная плацентация или нарушения менструального цикла (аменорея, гипоменорея, или олигоменорея). В обзоре проанализированы и обобщены результаты исследований, посвященных АС, рассмотрены этиология, особенности патогенеза, диагностика, преимущества и недостатки применяемых методов лечения, а также современные возможности терапии внутриматочных спаек (ВМС). Для обзора была изучена современная медицинская литература по данному вопросу, доступная в открытых источниках: eLibrary (наукометрическая база), PubMed (англоязычная текстовая база данных медицинских и биологических публикаций), КиберЛенинка (научная электронная библиотека). Необходимо учитывать данные анамнеза и клинико-инструментальные данные при выборе лечения и профилактики АС. Методы лечения, безусловно, должны быть направлены на коррекцию патогенетических механизмов, задействованных при формировании ВМС. Гистероскопия, гормональная терапия и использование внутриматочных контрацептивов являются традиционными методами. Современные методы, такие как применение биоматериалов и стволовых клеток, являются важными компонентами регенеративной медицины. Лечение, профилактика рецидивов и частота встречаемости АС – клинически важные и сложные для описания темы. 
Заключение: Важно помнить, что, если показано оперативное вмешательство на матке, необходимо активно стремиться снизить риск образования ВМС. 

Вклад авторов: Сулима А.Н., Румянцева З.С. – концепция и дизайн исследования; Николаева Е.И., Ефремова Н.В., Бахаровская А.С. – сбор и обработка материала, написание текста; Сулима А.Н. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Для цитирования: Сулима А.Н., Румянцева З.С., Николаева Е.И., Ефремова Н.В., Бахаровская А.С.
Синдром Ашермана у пациенток репродуктивного возраста.
Акушерство и гинекология. 2024; 10: 19-26
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.150

Синдром Ашермана (АС) – приобретенное состояние эндометрия, определяемое бессосудистыми миофиброзными внутриматочными синехиями или спайками (ВМС) (греч. sinechiae – слипание) и, как минимум, одним из следующих симптомов: снижение фертильности в анамнезе, повторные выкидыши, дисменорея, нециклические боли в области таза, аномальная плацентация или нарушения менструального цикла (аменорея, гипоменорея, или олигоменорея) [1].

Точность определения частоты встречаемости АС невысока. Это обусловлено, в большинстве случаев, бессимптомным течением патологического процесса. Эпидемиология АС варьирует от 1,5%, в случаях бесплодия до 30% после внутриматочных вмешательств; однако у пациенток с генитальным туберкулезом в анамнезе уровень заболеваемости достигает 67,8% [1–3].

Sevinç F. et al. (2021) провели исследование с участием 2546 пациенток, имеющих в анамнезе инструментальный аборт в сроке гестации до 20 недель. Выборка составила 117 человек. Критерием отбора в исследование были жалобы на бесплодие, олиго-аменорею, повторную потерю беременности, преждевременные роды и задержку внутриутробного развития, а также аномальную плацентацию. Частота встречаемости АС в данном исследовании – 1,6% [4].

В России процентное соотношение случаев ВМС (АС) среди всех случаев внутриматочной патологии колеблется от 3 до 13% [5]. Вопреки национальным усилиям по сокращению числа абортов, количество женщин детородного возраста, страдающих от ВМС, продолжает расти из-за увеличения числа других вмешательств, проводимых в полости матки. В процессе подготовки данного исследования были использованы такие базы данных, как Web of Science, eLibrary, Scopus и PubMed/MEDLINE. Отбор литературы проводился за период с 1894 по 2023 гг. и касался влияния ВМС (АС) на репродуктивную функцию с использованием метода PRISMA.

Для идентификации соответствующих работ применялись ключевые термины на русском и английском языках: «внутриматочные спайки», «нарушение цикла», «бесплодие», «прерывание беременности», «репродуктивный возраст», «синдром Ашермана», «диагностика», «лечение», «профилактика», «intrauterine adhesions», «menstrual disorder», «infertility», «termination of pregnancy», «reproductive age», «Asherman syndrome», «diagnosis», «treatment», «prevention». Не применялись ограничительные методологические фильтры, чтобы не упустить релевантные исследования. Анализ включал как полнотекстовые статьи, так и литературные обзоры, касающиеся изучаемой проблематики; при этом исключались источники, не относящиеся к АС.

В рамках анализа исключались исследования, в которых участвовало менее 20 человек, чтобы данные были более обобщающими и релевантными. Исключены также работы, не предоставляющие достаточно данных о влиянии АС на репродуктивные функции. При наличии нескольких работ одних и тех же авторов, предпочтение отдавалось более поздним публикациям.

Отбор статей проводился двумя исследователями независимо друг от друга. В случае разногласий для решения спорного вопроса привлекался третий исследователь.

История вопроса

Fritsch H. в 1894 г. впервые описал ВМС, после того, как заметил вторичную аменорею у пациентки, перенесшей послеродовое выскабливание [6]. В 1948 г. Джозеф Ашерман описал частоту и этиологию этого состояния. Чтобы отличить его от других состояний, он уточнил, что, помимо ВМС, необходимо учитывать такие факторы, как бесплодие, циклические тазовые боли и нарушения менструального цикла [7]. Позже в честь ученого была принята номенклатура «синдром Ашермана» [8].

Несмотря на то, что история изучения данного заболевания насчитывает много лет, методы его терапии остаются неизменными и имеют ограниченные возможности. Основной способ лечения заключается в проведении гистероскопического удаления спаек различными техниками. Тем не менее, при тяжелых формах АС эффективность таких методов остается на низком уровне с частотой повторных случаев в пределах 23–63%, что подчеркивает значимость и сложность проблемы [9].

ВМС, сопровождающиеся такими симптомами, как гипоменорея и бесплодие, известны как АС. Этот синдром был широко изучен, но данные о профилактике и идеальном лечении синдрома отсутствуют.

Цель данного обзора: анализ литературных данных последних лет по диагностике, лечению и профилактике АС на основе поиска источников с широким спектром поисковых терминов.

Факторы риска и патогенез развития синдрома Ашермана

Факторами развития АС принято считать: травматические повреждения эндометрия, возникающие при проведении выскабливания полости матки в случае неполного аборта, невынашивания беременности, послеродовом кровотечении, плановом прерывании беременности. Также к причинам развития ВМС следует отнести: генитальный туберкулез, внутриматочную контрацепцию, операции на матке, такие как миомэктомия, кесарево сечение, диагностическое выскабливание и гистероскопия [1, 3, 4, 10, 11].

Точный патогенез формирования ВМС до конца не изучен. Фактор, инициирующий его развитие – береме...

Сулима А.Н., Румянцева З.С., Николаева Е.И., Ефремова Н.В., Бахаровская А.С.