Синдром Элерса–Данло как причина фатальных акушерских осложнений

Актуальность. Наибольшее значение в практике акушера-гинеколога имеет сосудистый тип синдрома Элерса–Данло, так как именно он сопровождается различными акушерскими и общемедицинскими проблемами, часто угрожающими жизни. Частота встречаемости составляет от 1:5000 до 1:250 000 населения в зависимости от формы и степени тяжести заболевания, чаще фиксируют легкие формы заболевания; стертые формы в детском возрасте диагностируются не всегда, а обычно при появлении специфических осложнений
Описание. Клинические наблюдения демонстрируют трудности диагностики и прогнозирования материнских исходов у пациенток с синдромом Элерса–Данло. В настоящее время нет единого мнения о безопасном родоразрешении пациенток с синдромом Элерса–Данло, поскольку любое оперативное вмешательство у данной категории пациенток чревато кровотечением, связанным со спонтанными разрывами неполноценной сосудистой стенки. Ввиду трудности прогнозирования фатальных осложнений синдрома Элерса–Данло у пациенток акушерского профиля, любое описание клинического случая полезно для врачей акушеров-гинекологов, ангиохирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Заключение. По результатам анализа двух клинических наблюдений мы считаем, что для успешного исхода беременности у таких больных следует обращать внимание на «большие» и «малые» фенотипические признаки синдрома Элерса–Данло и при малейшем подозрении на него рекомендовать пациентке молекулярно-генетическое исследование генов III типа коллагена на этапе планирования беременности, а также консультацию сосудистого хирурга, генетика. У пациенток с подтвержденным диагнозом – рекомендовать плановое абдоминальное родоразрешение в перинатальном центре третьего уровня с участием мультидисциплинарной бригады: квалифицированные акушеры-гинекологи, бригада сосудистых хирургов, бригада врачей-реаниматологов и трансфузиологов.

Синдром Элерса–Данло (СЭД) объединяет группу наследственных заболеваний с преимущественным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и сосудов, наличием нарушений в других органах и тканях, обусловленных генерализованными проявлениями дисплазии соединительной ткани вследствие мутации разных генов, ответственных за структуру и функцию коллагена. Признаки заболевания впервые описаны в виде реферата А.Н. Черногубовым в 1891 г., синдром назван в честь дерматологов Edvard Ehlers из Дании и Henri-Alexandre Danlos из Франции, опубликовавших свои наблюдения, соответственно в 1901 и 1908 гг. [1–3]. Выделяют 13 клинических форм СЭД, которые различаются по типам наследования, биохимическим дефектам коллагена и клиническим признакам [3–5]. Частота встречаемости составляет от 1:5000 до 1:250 000 населения в зависимости от формы и степени тяжести заболевания, чаще фиксируют легкие формы заболевания; стертые формы в детском возрасте диагностируются не всегда, а обычно – при появлении специфических осложнений [6–8]. Наиболее распространенными являются классический, гипермобильный и сосудистый типы СЭД; другие типы (классически-подобный, клапанно-сердечный, артрохалазийный, дерматоспараксисный, кифосколиотический, спондилодиспластический, мышечноконтрактурный, миопатический, периодонтальный типы и синдром хрупкой роговицы) встречаются значительно реже. В диверсификации форм заболевания ведущее значение имеют клиническая картина, генеалогическое обследование и методы молекулярно-генетической диагностики [9–11]. Многие клинические признаки встречаются практически при всех формах заболевания в различных сочетаниях, прогноз в основном зависит от типа, степени тяжести заболевания, наличия коморбидной патологии, травм, осложнений и последствий СЭД. Диагностические клинические критерии СЭД подразделяются на большие и малые, из больших признаков чаще встречаются повышенная растяжимость кожи, наличие на ней широких атрофических рубцов и гипермобильность суставов. Для постановки определенного диагноза типа СЭД достаточно наличия 2 больших признаков [9–12]. Первые признаки СЭД (перерастяжение кожи, гипермобильность суставов и хрупкость тканей) можно выявить при внимательном обследовании сразу после рождения ребенка. Ранняя постановка диагноза во многом позволяет улучшить качество жизни, социальную адаптацию и трудоспособность больных [11–14].

Наибольшее значение в практике акушера-гинеколога имеет сосудистый СЭД, так как именно он сопровождается различными акушерскими и общемедицинскими проблемами, часто угрожающими жизни. При этом заболевании имеется дефект III типа коллагена, являющегося важнейшим компонентом сосудистой стенки и стенок желудочно-кишечного тракта. Повреждения артерий включают в себя разрывы, расслоения, артерио-венозные фистулы. Разрывы артерий часто возникают без какой-либо определенной причины. Наиболее опасные осложнения связаны с угрожающими кровотечениями, а также с перфорацией кишечника. Так как хирургические вмешательства ограничены в связи с ломкостью тканей, эти кровотечения часто приводят к летальному исходу. Риск подобных осложнений возрастает с возрастом. В детстве их частота невелика, в то время как в возрасте до 20 лет они встречаются у 25% больных и более чем у 80% больных в возрасте до 40 лет. Даже незначительные травмы у пациентов с сосудистым типом СЭД приводят к образованию гематом, иногда довольно обширных. Около 50% всех сосудистых повреждений составляют артерии груди и живота. Как правило, вовлекаются артерии среднего калибра. Часто кровотечения требуют неотложного хирургического вмешательства. Однако трудность заключается в том, что само хирургическое вмешательство может привести к массивным летальным кровотечениям из других артерий. Вовлечение артерий верхних и нижних конечностей составляет около 25% среди различных сосудистых осложнений у пациентов с васкулярным типом СЭД. Разрывы артерий в анатомически закрытых пространствах приводят к образованию обширных гематом и часто заканчиваются летально. Предпочтительным является лигирование артерий, так как более сложные хирургические манипуляции могут привести к дальнейшим повреждениям [8–11, 15].

Молекулярная диагностика сосудистого типа СЭД основана на определении маркеров полиморфизма в локусе гена, расположенного в длинном плече 2-й хромосомы (2q24.3-q31) и кодирующего III тип коллагена (COL3A1). Анализ этой последовательности позволяет идентифицировать генные аномалии и лежит в основе генетического консультирования и пренатальной диагностики заболевания. Однако данное исследование проводится лишь в ограниченном числе лабораторий [11–15].

По данным M. Pepin, осложнения беременности привели к смерти 12 из 81 женщин, страдающей IV типом СЭД. Большинство смертельных случаев связано со спонтанным разрывом артерий, матки или кишечника. У пациенток с IV типом СЭД во время беременности могут присутствовать случаи разрыва матки в сочетании с некрозом кишечника, расслоения коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, разрыва аорт...

Мальгина Г.Б., Нестеров В.Ф., Ерофеев Е.Н., Макаров Р.А., Лещинская А.Ю., Крохалева Я.М., Ковалев А.С., Ковалев В.В., Беломестнов С.Р.