Синдром Кавасаки у детей: обзор литературы и анализ 22 собственных наблюдений

Синдром Кавасаки (СК) – это острое мультисистемное заболевание неясной этиологии с развитием васкулита. С целью изучения клинических проявлений и оценки эффективности лечения было обследовано и пролечено 22 пациента с СК в возрасте от 2,5 месяцев до 12 лет. У детей, госпитализированных до 10 дня болезни, в 25% случаев был диагностирован неполный СК, у троих детей диагноз был установлен только после появления новых симптомов заболевания и/или неэффективности проводимой антибактериальной терапии. В 70% случаев диагноз не вызывал сомнения уже при поступлении ребенка, а также у всех детей, госпитализированных после 10 дня болезни. Был получен эффект от введения одной дозы (2 г/кг) внутривенного иммуноглобулина у 77% пациентов, в 23% случаев приходилось вводить повторную дозу. У детей младшего возраста с длительной неясной лихорадкой необходима постоянная настороженность клинициста в отношении СК с тем, чтобы начать специфическое лечение до 10 дня болезни для предотвращения развития аневризм коронарных артерий.

Введение

Синдром Кавасаки (СК), или слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, – острое системное заболевание с преимущественным поражением средних и мелких артерий и развитием деструктивно-пролиферативного васкулита. Клинически СК протекает с лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий [1]. Данное заболевание описано впервые T. Kawasaki в Японии в 1967 г. Начиная с 1961 г. он наблюдал детей с длительной лихорадкой и такими симптомами, как шейный лимфаденит, конъюнктивит, сыпь, отек кистей и стоп с последующим шелушением пальцев. Данный симптомокомплекс не подходил ни под одно известное заболевание. T. Kawasaki описал около 50 случаев, тогда это состояние имело название «фебрильный окулооро-кутанеоакродесквамативный синдром с негнойным шейным лимфаденитом». А в 1992 г. заболевание как самостоятельная нозологическая единица было выделено в самой главной настольной книге американских педиатров «Nelson textbook» и получило имя своего первооткрывателя – синдром Кавасаки.

В России СК посвящена обстоятельная монография Г.А. Лыскиной, О.Г. Ширинской [2], однако ряд вопросов требует дополнительного освещения.

Настоящая работа представлена с целью обобщения собственного опыта диагностики и лечения СК в свете имеющихся данных литературы.

В отделении диагностики и восстановительного лечения НЦЗД мы наблюдали 22 ребенка с СК. Из них одному было 12 лет, возраст других детей составил от 2,5 до 36,0 месяцев (средний возраст – 12 месяцев). Соотношение мальчиков и девочек составило 1,0:1,2. В случае неясного диагноза детям с длительной лихорадкой помимо стандартного комплекса обследований при лихорадке без очага инфекции проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и коронарных сосудов. При подтверждении СК УЗИ сердца выполнялось повторно после 10-го дня болезни.

Эпидемиология и патогенез

Чаще всего СК регистрируется в Японии, достигая уровня 112–239 случаев в год на 100 тыс. детей младше 5 лет [3, 4]. Всего с 1960 г. в Японии было зарегистрировано более 170 тыс. случаев СК [5]. В США ежегодно описывается до 3000 новых случаев СК на 100 тыс. детей младше 5 лет; частота составляет 20,8 (разброс – от 18,5 до 23,1 в разные годы) [5, 6]. На этот возраст приходилось 76,8% из всех случаев СК, соотношение мальчиков к девочкам составило около 3:2 [6].

За 15-летний период наблюдений в Иркутской области средний уровень заболеваемости СК составил всего 6,6 случая на 100 тыс. детей до 5 лет и 2,7 – на 100 тыс. детей до 17 лет. Таким образом, пациенты до 5 лет составили 67,5% заболевших, из них 50,8% – до 3 лет. Наиболее тяжело СК переносят дети грудного возраста, в России их доля составляет 23,5% [7].

В отличие от данных 7-летнего наблюдения в РФ (3 сезонных повышения заболеваемости: декабрь–январь [20,5%], март–апрель [21,6%], октябрь [11,4%] и 3 месяца спада – август, сентябрь, ноябрь [8]), в наших наблюдениях 55% детей заболели в весенние месяцы – (март – 5 детей, апрель – 3, май – 3) и 25% зимой (5 детей – в январе и феврале).

Однозначного мнения по поводу причины развития СК не существует.

В пользу инфекционной природы говорят воспалительные симптомы общего характера, повышение уровня маркеров воспаления, сезонность и эпидемические вспышки. В связи с этим рассматривались вирус Эпштейна–Барр, ретро- и парвовирусы, стрепто-, стафилококки, а также токсины. Тот факт, что СК редко встречается среди детей до 4 месяцев, может указывать на пассивный материнский иммунитет, а крайне редкая встречаемость у взрослых – отражать приобретенный иммунитет. Географическая последовательность роста заболеваемости (Азия–Япония–Гавайи–Западный берег США) может объясняться распространением возбудителя СК под влиянием атмосферных явлений. Локальные вспышки также могут быть связаны с циркуляцией инфекционного агента [9]. Но подтвердить или опровергнуть инфекционную гипотезу до настоящего времени не удалось [2, 8].

В патогенезе СК играет роль и иммунный ответ: поликлональная активация лимфоцитов, повышение уровня циркулирующих Т-хелперов, моноцитов и макрофагов, отложение иммунных комплексов в пораженных тканях. Распространено также мнение, будто заболевание развивается только у генетически предрасположенных лиц [7, 10].

При СК поражаются артерии среднего и мелкого калибра, особое значение имеет вовлечение в процесс коронарных артерий (КА) – до 20% случаев. При аутопсии в КА выявляют отек эндотелиальных и гладкомышечных клеток с воспалительной инфильтрацией всех трех слоев сосудистой стенки, что приводит к фрагментации внутренней эластической мембраны с формированием аневризм. Нейтрофилы в инфильтратах быстро уступают место макрофагам, лимфоцитам (главным образом CD8-клеткам) и плазматическим клеткам, которые в свою очередь продуцируют иммуноглобулин А. Фиброз с выраженной пролиферацией интимы сосуда на стадии заживления со временем приводит к стенозу или полной окклюзии его просвета [4].

Клинические проявления и диагностика

...

М.Д. Бакрадзе, Т.А. Хохлова, А.С. Полякова, В.К. Таточенко