Синдром Нунан у ребенка с неиммунной водянкой плода

Актуальность: Неиммунная водянка плода (НВП) – патологическое состояние, ассоциированное с высокой перинатальной смертностью, особенно недоношенных новорожденных. Оно проявляется обширным отеком подкожной клетчатки и накоплением жидкости в полостях организма новорожденных. НВП имеет полиэтиологичную природу. Как одна из причин рассматривается группа нарушений в генах RAS-MAPK (RAS-митоген-активированные протеинкиназы) сигнального пути, продукты которых обеспечивают передачу информации от клеточной мембраны к ядру клетки.
Описание: НВП характеризуется сложным диагностическим поиском, а также мультимодальными аспектами лечения в постнатальном периоде. Недоношенный ребенок мужского пола был рожден путем экстренного кесарева сечения на 31-й неделе из-за быстро развивающейся НВП. После комплексного обследования был установлен синдром Нунан. Клинически у младенца наблюдались тяжелый генерализованный отек и множественные врожденные пороки развития. 
Заключение: RAS-патии были зарегистрированы в качестве причины различных структурных аномалий плода. Описанное наблюдение пополнит «коллекцию» пренатальных фенотипов синдрома Нунан, вызванных мутацией PTPN11. Полное экзомное секвенирование продемонстрировало свое преимущество в диагностике пренатальных расстройств, в то время как результаты обычного кариотипирования или хромосомного микроматричного анализа не выявили отклонений.

Вклад авторов: Курцер М.А. – редактирование; Сироткина Ю.Д., Бреслав И.Ю. – написание текста; Волков С.Н. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Материал для публикации был одобрен Этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Для цитирования: Курцер М.А., Сироткина Ю.Д., Бреслав И.Ю., Волков С.Н. Синдром Нунан у ребенка с неиммунной водянкой плода.
Акушерство и гинекология. 2025; 2: 143-147
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.279

Неиммунная водянка плода (НВП, Non-immune hydrops fetalis, NIHF) – конечная стадия ряда нарушений гомеостаза, характеризующаяся отеком интерстиция, скоплением жидкости во внесосудистых отделах и полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной) тела плода [1, 2]. Важными характеристиками НВП являются отсутствие в материнском кровотоке анти-Rh(D) антител как проявление несовместимости по резус-системе, а также ранняя манифестация: все наблюдения водянки плода, выявленные до 14 недель, являются неиммунными. Водянка плода была описана Ballantyne в 1892 г., впервые диагностирована Potter E.L. в 1943 г. Первое ультразвуковое изображение избыточного скопления жидкости в тканях и полостях плода получено в 1967 г.

НВП имеет полиэтиологичную природу. Одной из редких причин ее развития являются генетические нарушения, а именно группа RAS-патий, которая включает нейрофиброматоз 1-го типа, синдром Нунан, синдром Нунан с множественными лентиго или синдром LEOPARD, синдром капиллярной и артериовенозной мальформации, синдром Костелло, кардио-фацио-кожный синдром, синдром Легиуса.

Синдром Нунан – совокупность разнородных патологий с установленными в 9 генах вариантами. Наиболее частой мутацией при синдроме Нунан является мутация гена белковой тирозиновой фосфатазы нерецепторного типа 11 (PTPN11), которая встречается более чем в 50% случаев [3]. Данная мутация наиболее характерна для пациентов со стенозом клапана легочной артерии и задержкой роста [4, 5]. Гипертрофическая кардиомиопатия и задержка психического развития для этой мутации менее характерны, хотя возможны.

В отечественной литературе появляются публикации о сочетании синдрома Нунан с НВП; приводимое нами описание следующего наблюдения будет способствовать накоплению медицинской информации по данной теме [6, 7].

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 35 лет, обратилась в лечебное учреждение для наблюдения по беременности.

Анамнез жизни: группа крови: 0 (I), резус-фактор Rh (-) отрицательный, анти-D-антитела не определяются. Соматический и гинекологический анамнез не отягощены. Менструальная функция без особенностей. Наследственность не отягощена. Репродуктивная функция: 2014 г. – своевременные физиологические роды, девочка, масса 3750 г, рост 52 см, Апгар 8/9 баллов. Резус-отрицательный тип крови. 2018 г. – неразвивающаяся беременность на сроке 8 недель. Медикаментозный аборт. Иммуноглобулин человека антирезус Rh0(D) введен. 2020 г. – беременность данная, самопроизвольная.

При обращении в медицинское учреждение выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) в 12–13 недель – определяется гигрома шеи плода размерами 31×5,5 мм, двусторонние югулярные кисты: слева – размерами 8×6 мм, справа – размерами 6×5 мм, лоханки почек плода D=S=2 мм, толщина воротникового пространства 5 мм, носовая кость +.

После консультации генетика проведена биопсия ворсин хориона. Введен иммуноглобулин человека антирезус Rh0(D) 750 ME внутримышечно. При цитогенетическом исследовании кариотип плода – 46,XY, нормальный мужской. Молекулярно-генетический анализ: количественные и несбалансированные структурные изменения кариотипа, в том числе микроделеции и микродупликации размером более 50 000 п.н. – отсутствуют.

Учитывая сохраняющиеся ультразвуковые маркеры (двусторонняя шейная лимфангиома, отсу...

Курцер М.А., Сироткина Ю.Д., Бреслав И.Ю., Волков С.Н.