Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз

Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) являются редкими и опасными для жизни кожно-слизистыми заболеваниями, которые возникают почти исключительно в результате побочных реакций на лекарственные препараты, хотя есть редкие случаи, связанные с инфекцией, иммунизацией или злокачественными новообразованиями. ССД и ТЭН часто сопровождаются продромом лихорадки, недомоганием, симптомами верхних дыхательных путей, затрудненным глотанием и болью или ощущением жжения кожи и слизистых оболочек. Эти симптомы могут предшествовать кожным проявлениям на срок до 3 дней. Отслоение эпидермиса обычно начинается на туловище, затем распространяется на конечности, голову и шею. Кроме того, более 90% пациентов имеют поражение слизистой оболочки полости рта, глаз или гениталий. Реже может поражаться слизистая оболочка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, что приводит к значительной заболеваемости и смертности. ССД и ТЭН обычно возникают между 7-м и 21-м днями после начала лечения, увеличения дозы или смены бренда ответственного препарата. Кроме того, определенные группы пациентов подвергаются повышенному риску развития этих заболеваний при воздействии определенных лекарств, включая пациентов с вирусом иммунодефицита человека, пациенты, получающие сопутствующее лечение лучевой терапией и противосудорожными препаратами. В статье приводятся этиопатогенетические аспекты и особенности ведения пациентов с ССД и ТЭН.

Введение

Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) (синдром Лайелла) являются редкими и опасными для жизни кожно-слизистыми заболеваниями, характеризующимися эпидермальным и мукозальным некрозом. В 1922 г. Стивенс и Джонсон впервые сообщили о двух случаях диссеминированных кожных высыпаний, связанных с эрозивным стоматитом и тяжелым поражением глаз. В 1956 г. описаны пациенты с потерей эпидермиса вследствие некроза и введен термин «токсический эпидермальный некролиз». Поскольку ССД и ТЭН имеют общую клиническую картину, гистопатологические данные, этиологию, факторы риска и механизмы, их рассматривают как варианты тяжести одного заболевания, которые различаются только степенью отслоения кожи на площади поверхности тела [1]. ССД/ТЭН относятся к редким, но опасным для жизни заболеваниям; в тяжелых случаях острая фаза может сопровождаться различными системными осложнениями, в т.ч. полиорганной недостаточностью. Смертность от ССД составляет не менее 15%, причем эта цифра возрастает до 49% при развитии ТЭН; общая же смертность от ССД/ТЭН составляет около 22%. Помимо значительной смертности ССД/ТЭН характеризуется тем, что у выживших после острого заболевания часто развиваются значительные долгосрочные последствия [2]. Показатель заболеваемости ССД/ТЭН колеблется от 0,4–1,2 до 6 случаев на 1 млн человек в год. Этот синдром встречается в любом возрасте, преимущественно у людей 20–40 лет. Сведения о гендерных различиях заболеваемости противоречивы, но все же большинство исследователей отмечают преобладание патологии у женщин [3]. Чаще всего ССД и ТЭН возникают в ответ на применение лекарственных средств (ЛС) и характеризуются отслойкой эпидермиса и образованием волдырей. ССД и ТЭН являются фенотипами одной и той же нозологии и отражают тяжесть заболевания, согласно объему поражения кожи и слизистых оболочек, а в некоторых случаях – этапность развития заболевания. При ССД заболевание, как правило, протекает с менее обширной площадью поражения кожных покровов. При ТЭН поражение носит уже распространенный характер, вплоть до тотального [2]. Кожно-слизистые реакции, сопровождающиеся ССД/ТЭН, редки и потенциально опасны, с учетом этого знания более глубокое изучение этиопатогенеза и подходов к ведению этих пациентов весьма целесообразно.

Этиологические и патогенетические особенности

Патогенез ССД и ТЭН связаны с нарушенной способностью обезвреживать реактивные промежуточные лекарственные метаболиты [4]. Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 недель), необходимый для формирования иммунного ответа. Среди ЛС, при приеме которых чаще развивается синдром ССД/ТЭН, выделяют сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины [5].

Среди триггерных факторов (индукторов) ССД/ТЭН в детском возрасте рассматривают в первую очередь следующие инфекции: вирусные (вирус простого герпеса 1-го, 2-го типов, вирус Эпштейна–Барр [ВЭБ], цитомегаловирус [ЦМВ], аденовирус, парвовирус В19, вирусы гриппа, вирус Коксаки, вирусы кори, эпидемического паротита, ветряной оспы, гепатита, вирус иммунодефицита человека [ВИЧ], бактериальные респираторные (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycobacterium tuberculosis) и кишечные (сальмонеллез, иерсиниоз), грибковые (Pneumocystis jirovecii, Histoplasma capsulatum, дерматофиты) [6].

ССД является системным иммунным повреждением тканей, развивающимся, как правило, у лиц с генетической предрасположенностью. Известно, что различные факторы окружающей среды, эндогенные факторы стимулируют усиленный врожденный иммунный ответ и нейроваскулярную дисрегуляцию [7]. Полагают, что антигенный комплекс метаболитов с определенными тканями хозяина инициирует иммунный ответ [4]. ССД опосредуется антителонезависимой гиперчувствительностью замедленного типа (IV типа) с участием цитотоксических T-лимфоцитов (Т-киллеров), главная функция которых в организме – лизис поврежденных клеток. Некоторые исследователи предполагают участие иммунокомплексных реакций (III тип реакции гиперчувствительности). Патогенез неконтролируемой, катастрофической гибели базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек до конца не ясен. Активно изучаются два пути развития массивного апоптоза кератиноцитов: внешний путь – Fas-индуцированный (с участием рецепторов) и внутренний – перфорин/гранзим-опосредованный (собственный с участием митохондрий). Т–клеточный рецептор, взаимодействуя с инфекционными антигенами, ЛС (или их метаболитами) или триггерами, индуцирует на поверхности эффекторных...

Юнусова Е.И., Юсупова Л.А., Гараева З.Ш., Мавлютова Г.И.