Синдром Труссо: забытое прошлое или актуальное настоящее?

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, относительного современного взгляда на синдром Труссо.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в e-Library и Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. Дано патогенетическое объяснение увеличения тромботического потенциала у онкологических больных, который лежит в основе опухолевого роста и метастазирования. Кроме непосредственно тромботических осложнений, описаны также геморрагические осложнения, являющиеся следствием системной коагулопатии, в том числе диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромботическая гемолитическая микроангиопатия и избыточный фибринолиз.
Заключение. В настоящее время любое проявление тромбогеморрагических осложнений у больных злокачественными новообразованиями можно классифицировать как паранеопластический синдром Труссо. В основе патофизиологии синдрома Труссо, кроме классической триады Вирхова, лежит гиперпродукция тканевого фактора, основного инициатора внешнего пути свертывания. При этом значительный выброс микрочастиц из опухолевых клеток, несущих тканевой фактор, имеет решающее значение не только для образования тромба, но и прогрессирования роста новообразования.

Арман Труссо (Armand Trousseau, 1801–1867) был первым, кто распознал связь между раком и тромботическими осложнениями [1]. Наряду с множеством открытых им симптомов в клинической гемостазиологии, его имя связывают с «феноменом Труссо» – тромбофлебитами («phlegmasia alba dolens») в связи со злокачественными новообразованиями. Он отмечал, что при раке кровь находится в особом состоянии, предрасполагающем к самопроизвольной коагуляции даже в отсутствии признаков воспаления. В его работе повторяющиеся тромботические эпизоды описаны как первые симптомы скрыто протекающего и не выявленного роста злокачественной опухоли, значительно опережающие клинические проявления новообразования, причем течение тромбофлебита в этих случаях имеет ряд особенностей – процесс склонен к мигрированию, протекает со слабо выраженной воспалительной реакцией, часты эмболии [2–5]. По иронии судьбы, обнаружив у себя тромбофлебит левой ноги в 1867 году, он предопределил прогноз своего заболевания.

Паранеопластический синдром – клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, обусловленное не ее локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Выросший в последние 20 лет интерес онкогинекологов к взаимосвязи между тромбозом и раком имеет два направления:

1. взаимосвязь тромботических осложнений с процессом лечения злокачественных новообразований женских половых органов и молочных желез, в особенности с часто применяющейся гормональной терапией, наряду с хирургическим лечением и химиотерапией, а также при применении антиангиогенных препаратов, специфической особенностью которых является сосудистая токсичность и стимуляция тем самым тромбообразования [6];
2. наблюдение за случаями идиопатического или неспровоцированного венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), особенно сосудов нижних конечностей или венозного сплетения органов малого таза, как предвестниками клинического проявления скрытого онкологического процесса.

Взаимосвязь между тромбозом и раком женских половых органов и молочных желез подтверждается рядом клинических признаков:

• идиопатический (первичный) ВТЭ верхних и нижних конечностей зачастую служит ранним прогностическим фактором скрытого рака;
• в процессе развития злокачественных новообразований органов малого таза и молочных желез увеличен риск симптоматического и рецидивирующего ВТЭ.

Клинически ВТЭ и рак имеют два основных проявления: с одной стороны тромбоз может быть единственным клиническим симптомом скрыто протекающего рака, с другой – у пациентов с выявленным раком на всех стадиях заболевания может развиться тромбоз [3, 7, 8]. В клинической онкологии тромботические осложнения относятся к наиболее часто встречающимся паранеопластическим синдромам и проявляются артериальными и венозными тромбозами, мигрирующим тромбофлебитом, эмболией легочной артерии, небактериальным тромбоэндокардитом, тромботической микроангиопатией.

Синдром Труссо – клинические проявления и современные диагностические возможности

Многие заболевания могут усугублять течение опухолевого процесса и дополнительно стимулировать систему гемостаза, что может приводить к тромбоэмболическим состояниям или коагулопатии потребления. К основным заболеваниям, в значительной степени ухудшающим прогноз течения злокачественного процесса женских половых органов и молочных желез и повышающим риск развития тромбогеморрагических осложнений относят:

1. Сердечно-сосудистые заболевания, что особенно актуально в перименопаузальном периоде и/или на фоне применения гормональной терапии: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз, варикозная болезнь вен нижних конечностей.
2. Антифосфолипидный синдром (АФС) и генетические формы тромбофилии, манифестация которых зачастую приходится на период беременности, но в большинстве случаев остается нераспознанной, если не проявляется как ВТЭ.
3. Патология сосудов: системные заболевания, поражающие преимущественно сосудистое русло – сахарный диабет (в том числе и гестационный).
4. Системные заболевания соединительной ткани.
5. Болезни печени и почек.
6. Эндокринные заболевания.

Тромбозы обладают склонностью к затяжному течению, вероятно, из-за постоянного присутствия факторов риска тромбоза, которые по большей степени обусловлены наличием опухолевых масс. Характерно рецидивирующее течение тромбозов, в этом случае следует предположить наличие генетических форм тромбофилиии и АФС. В послеоперационном периоде следует опасаться тромбозов в связи с высокой частотой возникновения эмболии.

Часто тромбоз глубоких вен развивается в илеофеморальном сегменте, тогда как тромбозы глубоких вен голени реже, чем в половине случаев. Подобная закономерность связана с увеличением венозного давления в венах таза, снижением тонуса венозных стенок вследствие изменения гормонального фона, развитием стаза, зачастую компрессией...

Воробьев А.В., Макацария А.Д., Бреннер Б.