Синдром абдоминальной боли при хроническом панкреатите

Рассматриваются механизмы развития хронического панкреатита и характерного для этого заболевания синдрома абдоминальной боли. Обсуждаются вопросы регуляции панкреатической секреции, представлены современные данные об ее стимуляторах и ингибиторах во взаимосвязи с проблемой развития и купирования панкреатического болевого синдрома. Рассматриваются современные методы купирования боли при хроническом панкреатите: ингибирование панкреатической секреции, снижение продукции соляной кислоты, применение анальгетиков, обратное торможение панкреатической секреции с использованием ферментных препаратов.

При всем разнообразии причин, вызывающих развитие хронического панкреатита (ХП), можно сформулировать его интегральное определение, основанное на патоморфологических изменениях поджелудочной железы (ПЖ). С нашей точки зрения, независимо от этиологии ХП можно определить как прогрессирующее заболевание ПЖ, характеризующееся нарастающими и необратимыми воспалительно-деструктивными изменениями паренхимы и обструкцией панкреатических протоков, приводящими к стойкому нарушению функции органа. Наличие протоковой обструкции (первичной или вторичной) для ХП обязательно, что принципиально отличает его от острого панкреатита [1]. Классической моделью первично обструктивной формы ХП является алкогольный панкреатит. Вторичная обструкция возникает при компрессии панреатических протоков разного калибра псевдокистами, фиброзом, воспалительными инфильтратами, кальцинатами, опухолью и т. д.

Характеристика болевого синдрома при хроническом панкреатите

Боль – ведущий и наиболее упорный симптом ХП, встречающийся в 85 % случаев этого заболевания. При панкреатите она является основной клинической проблемой, зачастую приводит к наркомании, недоеданию, кахексии и может быть прямым показанием к оперативному лечению.

Основная цель лечения при ХП заключается в купировании абдоминальной боли, что является весьма непростой задачей.

Для выбора правильной тактики врачу необходимо хорошо представлять:

• механизмы развития болевого синдрома при ХП;
• общие принципы регуляции панкреатической секреции;
• точки приложения и механизмы действия лекарственных препаратов.

Механизмы развития боли при хроническом панкреатите

Механизмы развития болевого синдрома при ХП различны, но среди них можно выделить основные и дополнительные (табл. 1). В подавляющем большинстве случаев в основе болевого приступа лежат повышение протокового и тканевого давления и отек ПЖ вследствие нарушения оттока панкреатического сока из системы панкреатических протоков из-за их полной или частичной обструкции [2–6]. Такой механизм боли характерен для ХП с сохранением активной секреции. В этих случаях боль непосредственно связана с приемом пищи, возникает через 20–30 минут после еды, т. е. в период увеличения объема секреции ПЖ в ответ на прием пищи.

Другой механизм боли, как правило, спровоцированный агрессивными факторами (алкогольной нагрузкой, грубой погрешностью в питании и др.), обусловлен воспалением и деструкцией ткани ПЖ. При этом болевой приступ по интенсивности напоминает таковой острого панкреатита [4, 5]. Эти два механизма развития болевого синдрома отражают, соответственно, дуктулярную и энзимную теории патогенеза панкреатита.

Третий механизм связан с развитием периневрального воспаления и фиброза при увеличении числа сенсорных окончаний в зоне поражения и фактически – с развитием нейропатии [1, 3, 7]. Этот механизм формируется при фиброзирующих формах панкреатита и снижении активной панкреатической секреции. В этом случае боль почти постоянна, не имеет четкой связи с едой и с трудом поддается медикаментозной коррекции, в основном анальгетиками.

Среди дополнительных механизмов развития абдоминальной боли обсуждаются также роль окислительного стресса (если не в возникновении, то в прогрессировании и хронизации боли, усилении деструкции ткани) и влияние кининов, повышающих сосудистую проницаемость и увеличивающих отек ПЖ [3–5].

Дополнительные внепанкреатические механизмы боли могут быть обусловлены патологией желчевыводящих путей, спазмом сфинктера Одди, папиллитом, дуоденальной гипертензией, компрессией соседних органов большими псевдокистами ПЖ [4].

Регуляция панкреатической секреции

ПЖ секретирует около 2,5 л панкреатического сока в сутки. Панкреатический сок содержит три основные группы пищеварительных ферментов – протеазы, липазы и амилазу, расщепляющих соответствующие пищевые субстраты: белки, жиры и углеводы. Объемную жидкую часть панкреатического сока составляют бикарбонаты, основная функция которых – растворение и транспортировка панкреатических ферментов в щелочной среде в 12-перстную кишку и ощелачивание последней, т. к. панкреатические ферменты активны в строго определенном диапазоне – рН 4–7.

Синтез ферментной части панкреатического секрета осуществляется периферическими клетками ацинарного аппарата ПЖ, стимулируется нейрогенным и гуморальным путем [8, 9]. Нейрогенная стимуляция опосредуется ацетилхолином (АХ), влияющим преимущественно на М₃-холинорецепторы на мембранах ацинарных клеток. Гуморальная стимуляция реализуется рядом регуляторных гастроинтестинальных пептидов (табл. 2), из которых наиболее значимое влияние на синтез ферментов оказывает холецистокинин (ХЦК). Важную роль играют также бомбезин (гастрин-рилизинг пептид), гастрин, субстанция Р и вазоактивный интестинальный пептид (ВИП). В механизмах синтеза ферментов участвуют, кроме того, гистамин (через Н₁- и

<...!-->

Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Цодиков Г.В.