Синдром дефицита внимания и гиперактивности: современные подходы к диагностике и фармакотерапии

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) ранее считался заболеванием детей и подростков, но результаты исследований показали, что примерно у 50 % пациентов его симптомы претерпевают определенную трансформацию и продолжают отмечаться во взрослом возрасте. В статье рассматриваются изменения в диагностических критериях СДВГ по классификации DSM-V, где впервые приводится пороговое количество симптомов СДВГ для взрослых, отражена возрастная динамика его проявлений. Лечение СДВГ должно быть достаточно продолжительным и планироваться на основании как оценки основных симптомов СДВГ, так и проявлений коморбидных расстройств. При выборе фармакотерапии следует отдавать предпочтение препаратам, которые при назначении в виде монотерапии могут оказать положительное действие как на проявления СДВГ, так и на сопутствующие нарушения. Рассматриваются возможности применения при СДВГ атомоксетина гидрохлорида, гопатеновой кислоты, некоторых других ноотропных препаратов.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) проявляется у детей не свойственными для нормальных возрастных показателей двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью, которые часто сопровождаются трудностями обучения и проблемами поведения, сложностями во взаимоотношениях с окружающими. СДВГ широко распространен, встречается примерно среди 5 % детского населения: чаще у мальчиков, чем у девочек, в соотношении 2 : 1 [1]. В течение многих лет СДВГ считался заболеванием детей и подростков, но результаты исследований показали, что примерно у 50 % пациентов его симптомы претерпевают определенную трансформацию и продолжают отмечаться во взрослом возрасте [2]. Таким образом, во многих случаях СДВГ характеризуется длительным течением, тем не менее поддается современной терапии.

Диагностические критерии СДВГ: новая версия

Постановка диагноза СДВГ основывается на международных клинических критериях, включающих перечни наиболее характерных и четко прослеживаемых признаков данного расстройства [2]. Между тем в объективизации проявлений СДВГ у детей существуют определенные сложности, обусловленные тем, что для них типичны колебания в различных ситуациях и в разное время, а также в зависимости от видов деятельности и отношения к ним ребенка. Кроме того, проявления СДВГ изменяются с возрастом. Так, к подростковому периоду исчезают яркие проявления гиперактивности, но становятся очевидными отсутствие самостоятельности, неспособность работать без посторонней помощи, ухудшаются успеваемость в школе и взаимоотношения с окружающими людьми, нарастает тревожность и снижается самооценка.

Поэтому большой интерес представляют обновленные диагностические критерии СДВГ, представленные в классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-V [1].

Хотя диагностические критерии СДВГ по DSM-V [1] включают практически те же 18 симптомов расстройства, что МКБ-10 [3] и DSM-IV [4], их новая версия содержит следующие основные изменения:

1. Формулировка критерия начала заболевания изменена с «симптомы, вызывающие нарушения, присутствовали до возраста 7 лет» на «несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности присутствовали до возраста 12 лет»;
2. Усилено требование к кросс-ситуационному характеру симптомов, и у пациента должно отмечаться «несколько симптомов» в каждом из видов обстановки (дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, другие виды деятельности);
3. Описание симптомов дополнено типичными примерами, иллюстрирующими их проявления в различные возрастные периоды на протяжении всей жизни;
4. Расстройства аутистического спектра (РАС) не упоминаются в качестве критерия исключения, т.е. допускается коморбидность СДВГ с РАС;
5. Приводится пороговое количество симптомов СДВГ для взрослых. У взрослых пациентов (старше 17 лет) должны быть подтверждены не менее 5 (а не 6, как у детей) симптомов из одного или двух разделов диагностических критериев.

Следует отметить, что диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 [3], а также DSM-IV [4] были разработаны применительно к детям и в них не отражена его возрастная динамика. Одновременно данные критерии наиболее пригодны для оценки симптомов у мальчиков 6–12 лет и менее адекватны для девочек с СДВГ, у большинства из которых не столь ярко проявляется гиперактивность. В новой версии диагностических критериев СДВГ возраст начала клинических проявлений определен до 12 лет (в МКБ-10 и DSM-IV – до 7 лет). Основные характеристики СДВГ представлены таким образом, что полнее отражают симптомы у пациентов разного возраста и точнее описывают их у взрослых лиц с СДВГ.

В DSM-V впервые приводится пороговое количество симптомов СДВГ для взрослых, отражена возрастная динамика его проявлений. Важно отметить, что в процессе диагностики СДВГ и динамического наблюдения за пациентами необходимо оценивать не только выраженность основных симптомов данного расстройства, но и показатели социально-психологического функционирования, а также трудностей адаптации у лиц с СДВГ различного возраста.

В DSM-V в перечне психических расстройств, которые не должны отмечаться у пациента при постановке диагноза СДВГ, не упоминаются в качестве критерия исключения РАС. Действительно, симптомы двух расстройств могут сочетаться. Известно, что сопутствующие гиперкинетические расстройства – одни из самых частых корморбидных состояний у пациентов с РАС, особенно с высокофункциональным аутизмом и синдромом Аспергера. В двух независимых исследованиях показано, что у многих детей с подтвержденным диагнозом синдрома Аспергера также наблюдается соответствие клинических проявлений диагностическим критериям СДВГ по DSM-IV: у 59 % [5] и даже 78 % [6]. Двойной диагноз невозможен по классификации МКБ-10, но в DSM-V данный подход изменен. Действительно, с нейробиологических позиций РАС и гиперкинетические расстройства могут «перекрываться» и у ряда пациентов отмечаются одновременно, что находит подтверждение в современных нейропсихолог...

Н.Н. Заваденко