Синдром дефицита внимания и гиперактивности в сочетании с тикозными расстройствами: подходы к диагностике и лечению

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – самая частая причина проблем поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. Тикозные расстройства относятся к распространенным коморбидным состояниям при СДВГ и обнаруживаются у 20–30% пациентов. Среди детей с тикозными расстройствами СДВГ встречается примерно в 50–60% случаев. Частота сочетания тикозных расстройств и СДВГ представляется более высокой, чем можно ожидать, исходя из встречаемости этих двух заболеваний. Очевидная ассоциация между тикозными расстройствами и СДВГ привела к предположению об общих патофизиологических механизмах этих заболеваний, состоящих в изменениях норадренергической и дофаминергической синаптической передачи, которые сопровождаются неадекватной модуляцией кортикостриарных контуров с результирующим дефицитом торможения навязчивых побуждений, сенсорной стимуляции и моторных реакций. В статье рассматриваются особенности клинических проявлений, вопросы диагностики и лечения случаев сочетаний СДВГ и тикозных расстройств.

Введение

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – самая частая причина проблем поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. В современных классификациях СДВГ включен в группу нарушений нервно-психического развития [1, 2], к его основным проявлениям относятся не свойственные нормальным возрастным показателям сложности концентрации и поддержания внимания, чрезмерная двигательная активность (гиперактивность) и несдержанность (импульсивность). Эти симптомы не соответствуют нормальным для возраста характеристикам поведения, постоянно наблюдаются не менее чем в двух видах окружающей обстановки: школа или дошкольные учреждения, дом, занятия на досуге или спортом, общественные места. Основные проявления СДВГ часто сопровождаются трудностями обучения и проблемами поведения, сложностями во взаимоотношениях с окружающими. СДВГ широко распространен, встречается примерно у 5% детского населения, чаще у мальчиков, чем девочек, в соотношении 2:1 [1].

Коморбидность при СДВГ

В основе СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее повреждение ЦНС в пре- и перинатальном периодах, которые могут сочетаться [2]. У пациентов с СДВГ отмечается ряд особенностей строения и функционирования структур мозга, преимущественно префронтально-стриато-таламо-кортикального комплекса. К числу генов, детерминирующих предрасположенность к развитию СДВГ (роль некоторых из них подтверждена, другие рассматриваются в качестве кандидатных), относятся гены, регулирующие процессы обмена нейромедиаторов в мозге. СДВГ рассматривается как мультифакториальное заболевание, при котором одновременно существующие нарушения различных звеньев обмена нейромедиаторов перекрывают защитное действие компенсаторных механизмов [2].

Между тем СДВГ является единственным диагнозом лишь примерно для 30% пациентов [1, 2]. То есть 2/3 детей с СДВГ страдают по крайней мере еще одним сопутствующим заболеванием.

Коморбидность может быть обусловлена следующими механизмами [2]:

• распространенные заболевания развиваются одновременно, но независимо и вызываются разными причинами;
• риск развития одного заболевания может увеличиваться при наличии другого;
• существование общих факторов риска, в т.ч. механизмов генетической предрасположенности;
• в основе нескольких заболеваний могут лежать нарушения регуляции одних и тех же нейробиологических систем/структур мозга;
• в процессе течения заболевания возможно формирование различных фенотипических (клинических) проявлений в разные возрастные периоды.

Коморбидные расстройства при СДВГ представлены следующими группами [2]: экстернализированные (оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения), интернализированные (тревожные расстройства, расстройства настроения), когнитивные (нарушения развития речи, специфические трудности обучения – дислексия, дисграфия, дискалькулия), двигательные (статико-локомоторная недостаточность, диспраксия развития, тикозные расстройства). Сопутствующими расстройствами у детей и подростков с СДВГ могут быть первичные головные боли (мигрень и головная боль напряжения), нарушения сна (парасомнии), энурез, энкопрез.

Таким образом, круг коморбидных расстройств при СДВГ довольно широк. Наличие коморбидных расстройств может приводить к утяжелению клинических проявлений СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности основной терапии по поводу СДВГ. Поэтому при обследовании пациентов с СДВГ особое внимание должно уделяться диагностике коморбидных нарушений, а назначаемое лечение в таких случаях следует индивидуализировать.

Одним из наиболее частых вариантов является сочетание СДВГ и тиков. Тики – внезапные, быстрые, повторяющиеся, неритмичные моторные движения или вокализации [1, 3–5]. Как и СДВГ, в современных классификациях тикозные расстройства отнесены к группе нарушений нервно-психического развития [1].

Определяются следующие формы первичных тикозных расстройств [1, 6]:

• транзиторное тикозное расстройство (тики отмечаются не менее 4 недель, но не более 12 месяцев);
• хронические тики продолжительностью более года;
• синдром Туретта – комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство.

Следует отметить, что дебют тикозных расстройств имеет достаточно широкие возрастные границы – от 2 до 15 лет [6]. Ремиттирующее течение тиков (сменяемость обострений полным регрессом симптомов или единичными локальными тиками) может вызывать диагностические трудности, особенно на ранних стадиях заболевания. Зачастую тики диагностируются поздно или не диагностируются вовсе, поэтому многие пациенты не получают адекватной помощи и в течение длительного времени страдают не только непосредственно от заболевания, но и от связанных с ним проблем социально-психологического характера.

Считается, что когда-либо на протяжении детского возраста тики могут отмечать...

Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Суворинова, А.Н. Заваденко, Ю.Е. Нестеровский, Г.Ш. Хондкарян