Фарматека №11 (364) / 2018

Синдром диабетической стопы: клиническая картина и возможности лечения

5 декабря 2018

Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

Статья посвящена такому тяжелому осложнению сахарного диабета, как синдром диабетической стопы, которое встречается среди 15% больных сахарным диабетом и представляет серьезную проблему, поскольку приводит к ухудшению качества жизни пациентов и их инвалидизации. В статье обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза и клинической картины синдрома диабетической стопы, а также представлен обзор принципов лечения данной патологии. Особое внимание уделено местному лечению и современным перевязочным материалам.

Введение

В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа больных сахарным диабетом (СД). Так, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывают около 422 млн человек, страдающих СД, а к 2040 г. число лиц с этим заболеванием достигнет 642 млн. Данная патология приводит к развитию различных осложнений, одним из которых является синдром диабетической стопы (СДС), встречающийся среди 15% больных СД [1].

СДС объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, которые представляют непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [1].

Проблема профилактики и лечения СДС актуальна, т.к. данное заболевание ухудшает качество жизни пациентов и приводит к их инвалидизации. Кроме того, повышается риск ампутации конечности. Так, из общего числа ампутаций 15–70% выполняются пациентам с СД [2].

Этиология и патогенез

Важным предиктором развития СДС служат микро- и макроангиопатии, наличие дистальной сенсомоторной и автономной невропатии. В основе развития этого осложнения СД лежат снижение чувствительности нижних конечностей вследствие сенсорной невропатии, деформация стоп, обусловленная моторной невропатией, сухость кожи и нарушение кровообращения в системе артериовенозных шунтов [3]. Кроме того, в развитии СДС играет роль инфицирование пораженных тканей стопы [4].

Выделяют три основные формы СДС: невропатическую, ишемическую и нейроишемическую [1]. Невропатическая форма СДС обусловлена поражением нервной системы при СД и развитием диабетической невропатии, которая встречается у 30–35% пациентов с СД. Невропатия при СД характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон [1]. На стопах возникают участки гиперкератоза, которые приводят к аутолизу мягких тканей и последующему развитию язвенного дефекта. Чаще всего образование язвенного дефекта возникает из-за воздействия внешних повреждающих факторов. Наиболее частым фактором считается избыточное давление на определенные участки стопы. Поскольку у пациента происходит снижение, а затем и полная утрата различных видов чувствительности, он может не чувствовать повреждающего воздействия. Кроме того, к возникновению патологических участков избыточного давления приводит деформация стоп и пальцев (плоская стопа, молоткообразные и когтевидные пальцы, подошвенное выступание головок метатарзальных костей) [5].

В развитии ишемической и нейроишемической форм СДС важную роль играет наличие макроангиопатии и атеросклероза. Известно, что атеросклероз у пациентов с СД характеризуется быстрым прогрессированием, полисегментарным и диффузным типами поражения дистальных артерий нижних конечностей [6]. Кроме того, повышается опасность тромбообразования в местах атероматозных повреждений артерий нижних конечностей [7]. Пациенты с нарушенным кровотоком и сопутствующей сенсорной невропатией более восприимчивы к воздействию избыточного давления на стопу [5]. Все это в результате способствует развитию язвенных дефектов.

Клиническая картина

Основные клинические проявления при СДС заключаются в наличии язвенных дефектов на стопах. Однако существуют некоторые особенности клинической картины в зависимости от формы данного осложнения.

Невропатическая форма СДС – одна из самых распространенных форм СДС (60–70% случаев). Встречается среди пациентов различных возрастных групп с длительностью СД, как правило, более 10 лет (при СД 1 типа) на фоне уже имеющихся других осложнений СД. У пациентов с СД 2 типа (СД2) проявления СДС могут развиваться раньше. В клинической картине данной формы СДС на первый план выходят симптомы полиневропатии: имеет место нарушение вибрационной, болевой и температурной чувствительности (по типу «носков»), снижение коленного и ахиллового рефлексов [8]. Довольно часто наблюдаются деформации пальцев и свода стопы. Этому способствует моторная невропатия. Ослабевание мелких мышц стопы, дисфункция мышц сгибателей и разгибателей пальцев приводят к опусканию свода стопы и формированию типичных молоткообразных пальцев [8]. В связи с этим язвы, как правило, безболезненные, окружены гиперкератозом, служащие патогномоничным проявлением невропатической формы СДС. Чаще всего язвенные дефекты локализуются в местах наибольшего давления на стопе (подошва, пальцы). Такие язвы склонны к рецидивам. При осмотре кожа стоп теплая, розовая, сухая, пульсация артерий стоп сохранена [5, 8].

Ишемическая форма СДС встречается в 10–15% случаев и чаще диагностируется у пациентов старше 45 лет, имеющих довольно большой стаж СД (более 15 лет при СД 1 типа). Чаще это больные СД2. При этом другие осложнения СД могут быть не столь выражены. Однако пациенты, как правило, имеют сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дислипидемия и т.д. Поскольку чувствительность на стопах у таких больных может быть сохранена, язв...

Ю.А. Долгих, А.Ф. Вербовой, И.В. Мадянов, О.В. Косарева, Н.И. Вербовая
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.