Фарматека №11 (364) / 2018
Синдром диабетической стопы: клиническая картина и возможности лечения
Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия
Статья посвящена такому тяжелому осложнению сахарного диабета, как синдром диабетической стопы, которое встречается среди 15% больных сахарным диабетом и представляет серьезную проблему, поскольку приводит к ухудшению качества жизни пациентов и их инвалидизации. В статье обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза и клинической картины синдрома диабетической стопы, а также представлен обзор принципов лечения данной патологии. Особое внимание уделено местному лечению и современным перевязочным материалам.
Введение
В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа больных сахарным диабетом (СД). Так, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывают около 422 млн человек, страдающих СД, а к 2040 г. число лиц с этим заболеванием достигнет 642 млн. Данная патология приводит к развитию различных осложнений, одним из которых является синдром диабетической стопы (СДС), встречающийся среди 15% больных СД [1].
СДС объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, которые представляют непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [1].
Проблема профилактики и лечения СДС актуальна, т.к. данное заболевание ухудшает качество жизни пациентов и приводит к их инвалидизации. Кроме того, повышается риск ампутации конечности. Так, из общего числа ампутаций 15–70% выполняются пациентам с СД [2].
Этиология и патогенез
Важным предиктором развития СДС служат микро- и макроангиопатии, наличие дистальной сенсомоторной и автономной невропатии. В основе развития этого осложнения СД лежат снижение чувствительности нижних конечностей вследствие сенсорной невропатии, деформация стоп, обусловленная моторной невропатией, сухость кожи и нарушение кровообращения в системе артериовенозных шунтов [3]. Кроме того, в развитии СДС играет роль инфицирование пораженных тканей стопы [4].
Выделяют три основные формы СДС: невропатическую, ишемическую и нейроишемическую [1]. Невропатическая форма СДС обусловлена поражением нервной системы при СД и развитием диабетической невропатии, которая встречается у 30–35% пациентов с СД. Невропатия при СД характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон [1]. На стопах возникают участки гиперкератоза, которые приводят к аутолизу мягких тканей и последующему развитию язвенного дефекта. Чаще всего образование язвенного дефекта возникает из-за воздействия внешних повреждающих факторов. Наиболее частым фактором считается избыточное давление на определенные участки стопы. Поскольку у пациента происходит снижение, а затем и полная утрата различных видов чувствительности, он может не чувствовать повреждающего воздействия. Кроме того, к возникновению патологических участков избыточного давления приводит деформация стоп и пальцев (плоская стопа, молоткообразные и когтевидные пальцы, подошвенное выступание головок метатарзальных костей) [5].
В развитии ишемической и нейроишемической форм СДС важную роль играет наличие макроангиопатии и атеросклероза. Известно, что атеросклероз у пациентов с СД характеризуется быстрым прогрессированием, полисегментарным и диффузным типами поражения дистальных артерий нижних конечностей [6]. Кроме того, повышается опасность тромбообразования в местах атероматозных повреждений артерий нижних конечностей [7]. Пациенты с нарушенным кровотоком и сопутствующей сенсорной невропатией более восприимчивы к воздействию избыточного давления на стопу [5]. Все это в результате способствует развитию язвенных дефектов.
Клиническая картина
Основные клинические проявления при СДС заключаются в наличии язвенных дефектов на стопах. Однако существуют некоторые особенности клинической картины в зависимости от формы данного осложнения.
Невропатическая форма СДС – одна из самых распространенных форм СДС (60–70% случаев). Встречается среди пациентов различных возрастных групп с длительностью СД, как правило, более 10 лет (при СД 1 типа) на фоне уже имеющихся других осложнений СД. У пациентов с СД 2 типа (СД2) проявления СДС могут развиваться раньше. В клинической картине данной формы СДС на первый план выходят симптомы полиневропатии: имеет место нарушение вибрационной, болевой и температурной чувствительности (по типу «носков»), снижение коленного и ахиллового рефлексов [8]. Довольно часто наблюдаются деформации пальцев и свода стопы. Этому способствует моторная невропатия. Ослабевание мелких мышц стопы, дисфункция мышц сгибателей и разгибателей пальцев приводят к опусканию свода стопы и формированию типичных молоткообразных пальцев [8]. В связи с этим язвы, как правило, безболезненные, окружены гиперкератозом, служащие патогномоничным проявлением невропатической формы СДС. Чаще всего язвенные дефекты локализуются в местах наибольшего давления на стопе (подошва, пальцы). Такие язвы склонны к рецидивам. При осмотре кожа стоп теплая, розовая, сухая, пульсация артерий стоп сохранена [5, 8].
Ишемическая форма СДС встречается в 10–15% случаев и чаще диагностируется у пациентов старше 45 лет, имеющих довольно большой стаж СД (более 15 лет при СД 1 типа). Чаще это больные СД2. При этом другие осложнения СД могут быть не столь выражены. Однако пациенты, как правило, имеют сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дислипидемия и т.д. Поскольку чувствительность на стопах у таких больных может быть сохранена, язв...
