Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при инфекции COVID-19

В работе приводится методология разработки научно-обоснованных рекомендаций по диагностике и терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови как основы патогенеза развития фатальных осложнений при различных респираторных вирусных инфекциях и в первую очередь при инфекции, вызванной новым видом коронавируса SARS19. Предлагаются подходы к диагностике и комплексному лечению этого состояния с использованием антикоагулянтов, свежезамороженной плазмы и плазмафереза.

Вспышка тяжелой инфекции, связанной с коронавирусом SARS-Covid, получившая сразу несколько названий (например, новая респираторная инфекция), но чаще именуемая COVID-19, началась, по-видимому, в китайском городе Ухань в декабре 2019 г. В задачу настоящей работы не входит изучение эпидемиологии болезни, хотя за полгода она распространилась практически по всем странам и континентам. Соотношение числа заболевших (или инфицированных, что на сегодняшний день не ясно) к числу жителей в разных странах весьма различно; это одновременно может быть связано с действием совершенно разных факторов – от методов изоляции больных и здоровых (локдаун) до особенностей жизни или восприимчивости той или иной популяции. Ясно, что изначальные математические модели, показывающие страшные перспективы миллионов умерших, себя не оправдали и даже, более того, вспышка нигде не достигла уровня формальной эпидемии (5% населения).

Вместе с тем заболевание нередко протекало тяжело, атипично для респираторных вирусных инфекций, приводило к выраженному острому респираторному дистресс-синдрому, у части больных – к полиорганной недостаточности (в частности, почечной), «септическому» шоку и сразу характеризовалась высокой летальностью: в стацио­наре умирали более 10% больных. Позже, с широким внедрением ПЦР-исследований выяснилось, что минимум у 80% зараженных болезнь протекала либо легко, либо бессимптомно, и истинная ее летальность гораздо ниже первоначальной, касавшейся только тяжелых больных, госпитализированных в отделения «интенсивной терапии».

Представления о патогенезе подобных осложнений довольно хорошо известны из работ З.С. Баркагана, и поэтому авторам настоящей работы не составляло труда уже 25 января 2020 г. в социальных сетях сформулировать предложение, что основные усилия терапии должны быть направлены на коррекцию развивающегося диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови (https://www.facebook.com/paanvo). В процессе дальнейшей работы были изучены сотни статей, многие из которых публиковались в сети Интернет в виде препринтов, были в свободном доступе, что было характерно в целом для ситуации. Анализу подвергались как фундаментальные работы, так и сообщения об отдельных случаях.

В апреле (04.04.2020) и мае (20.05.2020) П.А. Воробьев обобщил представления о ДВС-синдроме при вирусной респираторной инфекции в вебинарах, общее число просмотров которых составило более 20 тыс. человек. В мае эти предложения были оформлены в виде рекомендаций Московского городского научного общества терапевтов [1] по диагностике и терапии ДВС-синдрома при респираторных инфекциях.

Была сформирована команда специалистов по ДВС-синдрому (гематологов и терапевтов), инфекционистов, патологов, реаниматологов, включающая 17 врачей из различных стран и городов мира (Казахстан, Киргизия, Россия (Москва, Барнаул, Санкт-Петербург, Архангельск), Норвегия, Нидерланды). В работе участвовали многие эксперты, которые предметно опрашивались в социальных сетях. Некоторые из них присылали актуальные работы по теме (Израиль, Франция, США, Италия, Канада и др.).

В конце мая 2020 г. была написана первая версия документа, разосланная соавтором документа. После сбора и анализа предложений и замечаний, не носивших принципиального характера, в начале июля 2020 г. в свободный доступ была выложена версия Рекомендаций 1.1. В рекомендациях отмечено, что они составлялись на основе эмпирических знаний, учета предыдущего опыта авторов, анализа публикаций, но подавляющее большинство работ при этом не имело статуса высоко доказательных исследований. Следует подчеркнуть, что в этот период все рекомендации в мире были и остаются основанными именно на эмпирических фактах. К моменту написания настоящей статьи ведется работа над третьей версией рекомендаций, в которые планируется включение информации о постковидном синдроме.

В рекомендациях было дано определение ДВС-синдрому (синдрома Баркагана–Мачабели), крайне важное для дальнейшего изложения. ДВС-синдром представляет собой неспецифический ответ системы свертывания крови на воспаление, воздействие патогенов (бактерий и вирусов), повреждение и гибель клеток, травму, аутоиммунный патологический процесс в виде: a) распространенного образования тромбов в микроциркуляторном русле и в меньшей степени в венах, артериях, полостях сердца с развитием разнообразных тромбоэмболических осложнений – венозного тромбоэмболизма и артериальных тромбозов (например, коронарного тромбоза с инфарктом миокарда, ишемического инсульта, тромбоза артерий брызжейки и др.); b) изменения проницаемости сосудистой стенки для жидкости, белков, клеток крови; c) нарушения барьерной функции и целостности слизистых оболочек (желудка, кишечника и др.), способствующей бактериальной транслокации и контаминации, кровотечениям; d) нарушения функции органов и тканей (формирование моно- или полиорганной недостаточности); e) внутрисосудистых инфекционных процессов (локальные инфекции, сепсис); f) централизации кровотока и гемодинамического шока; ...

П.А. Воробьев, А.П. Момот, А.А. Зайцев, В.А. Елыкомов, Д.А. Сычев, Л.С. Краснова, А.П. Воробьев, С.А. Васильев, Н.А. Воробьева