Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

В.Д. ПАСЕЧНИКОВ, заведующий кафедрой терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, президент Ассоциации гастроэнтерологов Юга России, профессор, доктор медицинских наук

В.Д. ПАСЕЧНИКОВ, заведующий кафедрой терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, президент Ассоциации гастроэнтерологов Юга России, профессор, доктор медицинских наук

Под синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) понимают увеличение количества бактерий в тонкой кишке, обуславливающее нарушение кишечного гомеостаза. Как правило, СИБР принято определять, используя количественные критерии. Поскольку в норме количество бактерий в начальных отделах тонкой кишки менее чем 103 КОЕ/мл (КОЕ — колониеобразующие единицы), то СИБР обычно обозначается, как состояние, при котором в просвете проксимального отдела тонкой кишки обнаруживается более чем 105 КОЕ/мл. Однако это определение варьирует в зависимости от места получения материала для количественного исследования или от методик получения культуры с последующим подсчетом количества. Часть специалистов придерживаются диагноза СИБР при наличии более низкого количества бактерий (103 КОЕ/мл). В этом случае полученные культуры аспирата тощей кишки содержат бактерии, живущие в нормальных условиях в толстой кишке, а также, если они (бактерии) отсутствуют в образцах, полученных у тех же больных из слюны или желудочного сока.

Характеристика микрофлоры при развитии СИБР

Для характеристики СИБР необходима не только констатация факта абсолютного количества бактерий, но их вида, который определяет проявление признаков и симптомов. К примеру, превалирование бактерий, метаболизирующих желчные соли в неконъюгированные или нерастворимые соединения, может обусловить развитие мальабсорбции жира или диарею, вызванную желчными кислотами. Напротив, микроорганизмы, которые преимущественно метаболизируют углеводы в короткоцепочные жирные кислоты и газ, приводят к появлению вздутия без диареи, поскольку образующиеся продукты метаболизма могут абсорбироваться. Грамнегативные колиформы, такие как Klebsiella, могут продуцировать токсины, повреждающие слизистую оболочку и нарушающие процесс абсорбции и увеличивающие секрецию, т.е. вызывают мимикрию тропического спру.

Как правило, СИБР характеризуется избыточным ростом микрофлоры орофарингеального и толстокишечного происхождения, включая Streptococci (71%), Escherichia coli (69%), Staphylococci (25%), Micrococci (22%) и Klebsiella (20%). Следует заметить, что дифференциация между орофарингеальными и толстокишечными бактериями может составлять определенную проблему, т.к. некоторые рода бактерий (но не виды) могут колонизовать оба места их жизнедеятельности.

Распространенность СИБР

Распространенность СИБР среди здоровых лиц молодого и среднего возраста является низкой, в то время как среди субъектов старшего возраста — несравненно выше (14,5—15,6%); эти уровни, однако, зависят от используемых диагностических методик.

Избыточный рост бактерий в тонкой кишке является распространенной патологией у лиц с радиационным поражением, с системной склеродермией, с болезнью Крона, особенно среди тех субъектов, кто подвергался хирургическому лечению.

В клинических и экспериментальных хирургических исследованиях отмечена высокая распространенность СИБР у больных с синдромом короткой кишки, варьируемая в зависимости от сохранения или отсутствия илеоцекального клапана, резекции подвздошной кишки, протяженности оставшейся части толстой кишки, наличия или отсутствия дистальной тонкокишечной обструкции.

Патогенез

Понимание патогенеза СИБР невозможно без изложения основных положений гомеостаза тонкой кишки, механизмов мальабсорбции и факторов, предрасполагающих к развитию этого расстройства.

Гомеостаз тонкой кишки

У здоровых людей, хозяев микроба, контроль роста популяции кишечных бактерий является многофакторным процессом. СИБР развивается тогда, когда нормальные гомеостатические механизмы, контролирующие популяцию бактерий в тонкой кишке, являются нарушенными. Два процесса наиболее часто располагают к развитию избыточного роста бактерий — снижение секреции соляной кислоты в желудке и нарушение моторики тонкой кишки. Дополнительными факторами являются панкреатическая и билиарная секреция, состояние илеоцекального клапана и продукция иммуноглобулинов иммунными клетками кишки. У пациентов с нарушениями функции тонкой кишки нередко один или более из приведенных механизмов контроля являются несостоятельными, что и способствует развитию избыточного роста микробов.

Соляная кислота

Наиболее важным механизмом контроля является способность соляной кислоты желудочного сока супрессировать рост или приводить к гибели микроорганизмов, поступивших с пищей в желудок. Ахлоргидрия вследствие атрофии слизистой оболочки желудка или резекции желудка, ваготомии, применения высокоэффективных антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы) является фактором, способствующим проникновению жизнеспособных бактерий, проглоченных совместно с пищей, в тонкую кишку. Гипохлоргидрия является фактором риска для развития СИБР и может развивать...