Синдром желтухи

В.А. МАКСИМОВ, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор

В.А. МАКСИМОВ, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор

При этом синдроме отмечается окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер, кожи. Наблюдается при целом ряде заболеваний — гемолитической желтухе, гепатите, раке печени, циррозе печени, механической желтухе и т. д. Проявляется при подъеме уровня билирубина крови выше 20,5 мкмоль/л. Причиной желтухи является увеличение образования и/или выделения билирубина. По степени тяжести различают легкую форму болезни (содержание билирубина в сыворотке крови при этом не превышает 85 мкмоль/л), среднетяжелую (в пределах 86—169 мкмоль/л) и тяжелую (выше 170 мкмоль/л).

В зависимости от фазы нарушения метаболизма билирубина различают следующие формы желтухи: надпеченочная (усиление образования билирубина при распаде гемоглобина, увеличение интенсивности его транспорта в крови), печеночная (захват, внутриклеточный транспорт, конъюгация и экскреция связанного билирубина гепатоцитами) и постпеченочная (транспорт конъюгированного билирубина в кишечник по внепеченочным желчным путям, экскреция с калом и мочой и энтерогепатическая циркуляция желчных пигментов).

Обмен билирубина

Образование билирубина происходит главным образом из гемоглобина крови в ретикулоэндотелиальной системе. В сыворотке крови определяют две фракции пигмента: непрямой (неконъюгированный) и прямой (конъюгированный).

Процесс, обеспечивающий переход билирубина из водонерастворимой формы в водорастворимую, называется конъюгацией. В норме содержание в сыворотке крови общего билирубина (свободный и связанный) не превышает 20,5 мкмоль/л, из этого количества бо‘льшая часть приходится на долю свободного (непрямого) билирубина.

Клетки ретикулоэндотелиальной системы выделяют в кровь непрямой (свободный) билирубин. За сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100—250 мг билирубина, при этом 5—20% образуется из гемоглобина незрелых и преждевременно разрушенных эритроцитов. Это так называемый шунтовой, или ранний, билирубин.

Печень человека выполняет в обмене билирубина три важнейшие функции — захват его из крови печеночной клеткой, связывание с глюкуроновой кислотой и выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры.

Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин в эндоплазматической системе связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что обеспечивает возможность перехода его в желчь, а также фильтрацию в почках. Прямой (конъюгированный, связанный) билирубин выделяется из печени в желчь.

Определение прямого и непрямого билирубина имеет важное клиническое значение в связи с тем, что позволяет диагностировать различные формы желтух.

Содержание свободного билирубина обычно повышается при гемолитической желтухе, а также при нарушении захвата пигмента гепатоцитами и связывания его с глюкуроновой кислотой, например при синдроме Криглера—Найяра и Жильбера.

Увеличение содержания в крови прямого билирубина происходит при нарушении его экскреции с желчью (холестаз).

Большая часть билирубина, преимущественно в форме билирубиндиглюкуронида в составе желчи, и небольшая часть свободного (непрямого) билирубина поступает в тонкую кишку. В кишечнике происходит распад диглюкуронида билирубина, под действием бактериальных дегидрогеназ он подвергается последовательному восстановлению с образованием соединения уробилиногена.

Часть уробилиногена из тонкой кишки всасывается в кровь, попадает в печень, где полностью расщепляется. При повреждении паренхимы печени процесс распада нарушается, уробилиноген переходит в кровь и оттуда в мочу. Основная часть уробилиногена превращается в стеркобилиноген, который спонтанно окисляется кислородом в стеркобилин — соединение желто-коричневого цвета, которое выделяется с калом.

Небольшая часть стеркобилиногена после всасывания в нижних отделах толстой кишки, минуя печень, попадает в большой круг кровообращения и выводится из организма через почки с мочой.

Билирубин в моче появляется только при увеличении концентрации прямого билирубина в сыворотке крови. Он придает моче темное окрашивание — моча “цвета пива”. Определяется с помощью реакции на желчные пигменты. Отсутствие в моче уробилиногена помогает в диагностике холестаза, когда билирубин не попадает в кишечник. Следовательно, уробилиноген и стеркобилиноген там не образуются, значит, с мочой не выводятся и в моче не определяются.

Дифференциальная диагностика

Надпеченочная желтуха

В основе надпеченочной (гемолитической) желтухи лежит внепеченочная гиперпродукция неконъюгированного билирубина, как правило, в результате гемолиза эритроцитов. Гипербилирубинемия может возникнуть из-за наследственных аномалий кроветворения (эритроцитопатия, гемоглобинопатия, ферментопатия — дефицит некоторых ферментов и связан...