Синдром липодистрофии у больных ВИЧ-инфекцией

Синдром липодистрофии включает такие клинические симптомы, как липоатрофия и избыточное накопление жировой ткани в избирательных частях тела, а также лабораторные симптомы, проявляющиеся преимущественно нарушениями липидного обмена. Риск развития синдрома липодистрофии у ВИЧ-инфицированных пациентов зависит от возраста и преморбидного фона, уровня иммуносупрессии, используемой комбинации антиретровирусных препаратов. Проявления липоатрофии чаще всего наблюдаются при использовании тимидиновых аналогов нуклеозидов, а дислипидемия – при применении ингибиторов протеазы ВИЧ. Минимальное влияние на липидный профиль отмечено при использовании ламивудина, абакавира, эмтрицитабина, тенофовира, невирапина, атазанавира, маравирока, ралтегравира. Связь метаболических нарушений с развитием сердечно-сосудистой патологии обосновывает необходимость проведения их профилактики и коррекции. Этой цели служат правильный подбор препаратов с учетом преморбидного фона пациента, клинико-лабораторный мониторинг пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию со своевременной коррекцией выявленных нарушений метаболизма. В качестве средств, корригирующих метаболические изменения, рекомендуются статины, фибраты, ниацин, метформин.

Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в лечении ВИЧ-инфекции, продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных людей все же остается меньше средней продолжительности жизни в общей популяции. Серьезный вклад в структуру смертности на фоне ВИЧ-инфекции вносят заболевания, в основе которых лежит эндотелиальная дисфункция (ишемическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения, ВИЧ-ассоциированная деменция) [1]. Доказано, что определенный вклад в развитие эндотелиальной дисфункции, наряду с прямым и опосредованным воздействием самого вируса иммунодефицита человека, вносит и использование в течение длительного времени комбинированной антиретровирусной терапии (АРВТ), ассоциирующееся с развитием так называемого синдрома липодистрофии с закономерным повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2, 3]. Данная проблема усугубляется увеличением общей продолжительности приема препаратов как следствия ее эффективности, а также «старением» популяции ВИЧ-инфицированных людей.

Термин «синдром липодистрофии» был веден в обиход в 1998 г. А. Carr и соавт. [2] для обозначения состояния, включающего «перераспределение» жировой ткани и метаболические нарушения у пациентов, получающих ингибиторы протезы (ИП) ВИЧ. Можно рассматривать клинические и лабораторные аспекты данного синдрома. Одним из его клинических проявлений является так называемая липоатрофия, под которой понимается истончение слоя подкожной жировой клетчатки (ПЖК) на лице, конечностях и ягодицах [2, 3]. Другим компонентом синдрома является избыточное накопление жировой ткани в области живота, молочных желез и дорсоцервикальной области, а иногда также в мышечной ткани и ткани печени (рис. 1, см. на вклейке) [2, 3]. Данные клинические симптомы часто ассоциируются с комплексными метаболическими нарушениями, такими как резистентность периферических тканей и печени к инсулину, нарушение толерантности к глюкозе вплоть до развития сахарного диабета 2-го типа, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня свободных жирных кислот и доли липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП). При этом лабораторные отклонения могут предшествовать клиническим проявлениям. Тем не менее наибольшая выраженность метаболических изменений характерна для пациентов с выраженной клинической картиной липодистрофии [4, 5]. Синдром липодистрофии частично пересекается с метаболическим синдромом, для диагностики которого в соответствии с критериями NCEP (Национальная образовательная программа по холестерину, США) необходимо наличие 3 из 5 клинических и/или лабораторных симптомов: обхват талии ≥ 88 см у женщин и ≥ 102 см у мужчин, артериальное давление ≥ 130/85 мм рт. ст., уровень триглицеридов ≥ 1,7 ммоль/л, концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ≤ 1,20 ммоль/л у женщин и ≤ 1,0 ммоль/л у мужчин, уровень глюкозы в сыворотке ≥ 6,1 ммоль/л [6].

Несомненно, что метаболический синдром ассоциирован с висцеральным ожирением, однако, как это ни парадоксально, потеря жировой массы может также сопровождаться неблагоприятным метаболическим профилем с аналогичным риском развития ССЗ [7]. Возможно, это связано с тем, что ПЖК выполняет роль своеобразного буфера, связывающего свободные жирные кислоты. Повышение концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов в крови в отсутствие захвата их ПЖК может привести к накоплению их в печени и скелетных мышцах, повышению синтеза ЛПОНП печенью и развитию резистентности тканей к инсулину [8]. Это подтверждается повышением концентрации свободных жирных кислот и ЛПОНП с развитием жировой дистрофии печени у пациентов с симптомами липоатрофии [8].

Следует отметить, что течение ВИЧ-инфекции как таковой уже ассоциировано с нарушениями липидного обмена в виде потери веса, общего дефицита ПЖК, снижения уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и повышения уровня триглицеридов [9, 10]. Данные метаболические нарушения обусловлены, по-видимому, характерным для ВИЧ-ин­­фекции состоянием хронического воспаления и ассоциированным с ним нарушением гомеостаза организма с преобладанием катаболических процессов над анаболическими [9, 10]. Ввиду этого сам факт наличия у пациента ВИЧ-инфекции может рассматриваться как фактор риска развития метаболического синдрома и ССЗ [11].

АРВТ жизненно необходима для ВИЧ-инфици­рованных пациентов, однако она в какой-то степени может усугублять у них метаболические нарушения. Частота липодистрофии в ВИЧ-популяции варьирует от 10 до 80% в зависимости от типа и продолжительности терапии [2, 3]. По результатам большого поперечного исследования распространенность гиперхолестеринемии (при пороговом значении 6,2 ммоль/л), гипертриглицеридемии (> 2,3 ммоль/л) и снижения холестерина ЛПВП (< 0,9 ммоль/л) составляет 10–27, 23–40 и 19–27% соответственно в зависимости от режима АРВТ [12]. Риск развития синдрома липодистрофии зависит от возраста и преморбидного фона пациента, уровня иммуносупрессии, используемой комбинации антиретровирусных препаратов и продолжительности ...

Хасанова Г.Р.