Синдром нарушения внимания с гиперактивностью: диагностика и психофармакотерапия

В статье рассматриваются понятия о минимальной дисфункции мозга и синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Приводятся данные по кросскорреляционному анализу компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) детей 3–11 лет в норме и при различных пограничных психических расстройствах (в т. ч. при СДВГ). Используя методы графоаналитического кросскорреляционного компьютерного анализа ЭЭГ, авторы подтверждают факт нарушения межструктурного взаимодействия при указанных расстройствах по сравнению с нормой. На основании полученных данных освещается вопрос психофармакотерапии СДВГ.

Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (СДВГ) относится к пограничным психическим расстройствам (ППР) детского возраста (в т.ч. заикание и другие нарушения речи, тики, энурез, энкопрез, неврозы), являющимся самыми распространенными видами заболеваний. По данным разных источников, ими страдают более 20 % детей в возрасте от 3 до 11 лет [1–3] и этот процент имеет тенденцию к увеличению, что говорит об актуальности проблемы исследования и лечения таких расстройств. Все указанные заболевания в психиатрической и неврологической практике характеризуются широко распространенным и устойчивым термином «пограничные психические расстройства». Этот термин используется для обозначения «…нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы» [1].

Одним из главных сопутствующих признаков минимальной дисфункции мозга (МДМ) кроме речевой патологии является нарушение внимания и гиперактивность. Как указывала З. Тржесоглава, такие отклонения наблюдались более чем у 80 % обследованных ею детей с МДМ [4]. В конце 1980-х – начале 1990-х гг. в США число детей с такими отклонениями в некоторых штатах достигло 15–20 % от общего числа детей раннего школьного возраста. Это привело к выделению синдрома нарушения (а позже – дефицита) внимания с гиперактивностью (СНВГ и позже – СДВГ) в отдельную нозологическую единицу в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям Американской психиатрической ассоциации 1994 г. (DSM-1V – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В указанном руководстве СДВГ разделен на три типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности-импульсивности и смешанный.

Некоторые авторы отмечают недостаточную разработанность диагностических критериев DSM-1V в отношении СДВГ. Указывается, что синдром дефицита внимания весьма избирателен. Дети отвергают только то, в чем они не видят смысла, и этот момент связан с особенностями детского мировосприятия. Ребенок живет «здесь и сейчас», сегодняшним днем и часом. Он не понимает, зачем надо начинать готовиться к предстоящей в пятницу школьной контрольной, когда сегодня только понедельник; зачем нужно готовить уроки сразу после прихода из школы, когда можно поиграть на компьютере, а уроки начать готовить вечером. Ребенок не может в достаточной степени оценивать последствия своего поведения. Главные проблемы возникают с выполнением заданий, которые кажутся ребенку не имеющими отношения к его настоящей жизни, мало его интересуют или трудно даются (часто из-за нарушенной координации движений или патологии микромоторики).

В Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра СДВГ отнесен к разделу F 90–F 99 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте», и к диагностической группе F 90.0 «Нарушение активности и внимания».

В предыдущей классификации (МКБ-9) эти нарушения рассматривались как минимальная мозговая дисфункция или минимальная дисфункция мозга (ММД или МДМ) и подразделялась на: 314.0 – синдром гиперактивности; 314.1 – синдром гиперактивности с задержкой развития; 314.2 – синдром гиперактивности с нарушением поведения.

К сожалению, при разработке последней классификации болезней произошла механическая замена одного диагноза на другой: МДМ на СДВГ. При этом основа развития всех ППР – минимальная дисфункция мозга – и вовсе исчезла из классификации.

Между тем с точки зрения неврологии под МДМ подразумеваются все мелкие повреждения мозга, возникшие по тем же причинам, что и детский церебральный паралич, служащие базой развития основных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), проявляющихся в различной форме.

У недоношенных детей гипоксические (связанные с кислородной недостаточностью) повреждения захватывают в основном перивентрикулярную зародышевую ткань (подкорковые структуры мозга). У детей, родившихся в срок, чаще всего поражается кора головного мозга. Такие резидуальные повреждения часто становятся своего рода переходным этапом между острым и хроническим поражением мозга, классифицируются у детей как энцефалопатии, а у взрослых – как врожденная слабость нервной системы. Они как раз и составляют основу МДМ.

Поскольку МДМ в настоящее время рассматривается как последствие ранних локальных повреждений головного мозга, выражающихся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии [5–8], всегда необходимо учитывать следующее: при этой патологии имеет место задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегра...

М.И. Лохов, Ю.А. Фесенко, Д.Ю. Шигашов