Терапия №1 / 2016
Синдром обструктивного апноэ сна: взгляд оториноларинголога и сомнолога
1 Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, г. Минск, Беларусь; 2 Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Центр медицины сна, г. Москва
Ключевым моментом в выборе метода лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является полноценная диагностика, которая должна проводиться по международным стандартам и включать как консультации оториноларинголога, сомнолога, а при необходимости и врачей других специальностей, так и различные лабораторно-инструментальные методы. За период с февраля 2011 г. по июль 2015 г. выполнено полисомнографическое и другие виды обследования 728 пациентам с жалобами на храп. Сделаны выводы о влиянии анатомических особенностей, количества обструкций верхних дыхательных путей и индекса массы тела на степень тяжести СОАС. Выбор метода лечения СОАС должен осуществляться по результатам полиграфического/полисомнографического исследования и данных объективного контроля состояния верхних дыхательных путей.
С момента описания синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и первых попыток его лечения хирургическими и консервативными методами существует некий антагонизм между двумя основными подходами к лечению СОАС, связанный с менталитетом врачей-оториноларингологов и врачей-сомнологов. Радикальный подход противостоит неинвазивным способам коррекции дыхательных нарушений во время сна. Зачастую это связано с непониманием патофизиологических механизмов, приводящих к развитию СОАС, с одной стороны, и отрицанием структурных особенностей верхних дыхательных путей (ВДП) и возможностей их коррекции хирургическим путем, со стороны апологетов консервативного лечения. Безусловно, некий компромисс должен быть найден. Однако поиск решения необходимо вести с учетом доказательной базы знаний и клинического опыта. Не менее важными являются и предпочтения самого пациента, которому должна быть предоставлена полноценная информация обо всех способах коррекции СОАС, преимуществах и потенциальных осложнениях того или иного метода в каждом конкретном случае, а также спрогнозирована стойкость эффекта лечения.
Одним из ключевых моментов в выборе терапии является полноценная диагностика, которая должна проводиться по международным стандартам и включать как консультации оториноларинголога, сомнолога, а при необходимости и врачей других специальностей, так и различные лабораторно-инструментальные методы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с февраля 2011 г. по июль 2015 г. было выполнено полиграфическое обследование 728 пациентов (530 мужчин и 198 женщин) с жалобами на храп. Средний возраст больных, вошедших в исследование, составил 45,6 (стандартное отклонение [SD] 11,5) года, медиана возрастного распределения – 45 лет, разброс значений в возрастном ряду составил 64 года, находился в пределах от минимального значения 14 лет до максимального 78 лет. Среди мужчин средний возраст составил 43,4 (SD 11,6) года, медиана – 45 лет, разброс – 59 лет (от 15 до 74 лет). Средний возраст женщин – 51,5 (SD 11,8) года, медиана – 45 лет, разброс – 64 года (от 14 до 78 лет). Наибольший удельный вес (более 95%) обследованных пришелся на лиц трудоспособного возраста, что указывает на серьезное социальное значение СОАС.
Обследование проводилось в соответствии со стандартами, опубликованными Американской академией медицины сна (American Academy of Sleep Medicine, AASM) [1]. Для установления диагноза и степени тяжести СОАС всем пациентам в ночное время выполнялся полиграфический мониторинг. Для этого использовали прибор «SomnoCheck2» с программным обеспечением «SomnoLab» производства Weinmann (Германия). Полисомнографическое исследование проводилось на полисомнографе «Embla N7000» (Natus, Embla, США), программное обеспечение «RemLogic». В результате ночного полиграфического мониторинга выявлялось наличие клинически значимых остановок дыхания, определялась их продолжительность, частота и тип. Каждый из эпизодов апноэ/гипопноэ сна классифицировался как обструктивный, центральный либо смешанный тип. В соответствии с современной классификацией, апноэ – это прекращение назофарингеального потока воздуха продолжительностью 10 с и более, гипопноэ – снижение воздушного потока на 50–80% от базального значения в течение 10 с и более с последующей десатурацией на 3% и более от текущего значения. При наличии полисомнографического оборудования эпизоды гипопноэ оценивались также с использованием критерия, учитывающего наличие микропробуждения.
Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) соответствует среднему числу эпизодов апноэ и гипопноэ, зарегистрированных во время диагностической ночи/сна за 1 ч, и характеризует степень тяжести СОАС. Согласно рекомендациям AASM, СОАС подразделяют на три степени тяжести в зависимости от значения ИАГ. Норму составляет ИАГ < 5; легкая степень СОАС характерна при 5 ≤ ИАГ < 15; средняя – 15 ≤ ИАГ < 30; тяжелая степень СОАС отмечается при ИАГ ≥ 30.
Выраженность артериальной гипоксемии оценивали по величине индекса десатураций (количество эпизодов понижения насыщения гемоглобина крови кислородом на 3% и более от текущего значения) и минимальному уровню сатурации. Продолжительность периодов апноэ, гипопноэ, десатурации измерялась в секундах. При проведении полиграфического исследования для каждого пациента определялась продолжительность времени корректного положения датчиков назального потока и пульсоксиметри...
