Синдром обструктивного апноэ во сне, сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения

Аннотация. В обзоре анализируются современные данные о взаимосвязи синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых осложнений. Рассмотрены результаты исследований, посвященных влиянию СОАС на метаболизм глюкозы, его роли в развитии кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений, представлены сведения и о влиянии СД на риск развития этого синдрома. Также освещены спорные вопросы эффективности терапии СОАС (СРАР-терапии и снижения веса) с позиции уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

ВВЕДЕНИЕ

Возрастание заболеваемости ожирением, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией – неизбежное следствие старения населения, а также воздействия хорошо известных цивилизационных факторов. Все чаще в популяции стал выявляться и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), что обусловлено не только абсолютным увеличением числа заболевших, но и повышением возможностей диагностики. Описания симптомов апноэ и отчетливую их связь с ожирением и нарушениями сна известны с античных времен, но тогда это был удел только людей с достатком. Например, история тирана Гераклеи Дионисия (360–305 гг. до н. э.), который «отдался жизни в постоянной роскоши, так что он стал толстым и неестественно раздутым», «из-за своего ожирения постоянно страдал от затруднения дыхания и чувства удушья», а, когда погружался в слишком глубокий сон, из бессознательного оцепенения его могли вывести только уколы большими иглами [1].

Исследования последних лет демонстрируют, что среди лиц 30–69 лет порядка 936 млн человек имеют СОАС, а 425 млн страдают его среднетяжелыми и тяжелыми формами. По количеству больных СОАС лидируют Китай, США, Бразилия и Индия, где распространенность этого синдрома составляет 23, 33,2, 49,7 и 9,6% соответственно. Россия занимает в этом рейтинге 6-е место, и, по предварительным оценкам, доля больных СОАС среди ее взрослого населения достигает 51,4%, а удельный вес среднетяжелых и тяжелых форм – 25,6% [2].

Взаимосвязь ожирения и СОАС, ожирения и СД в контексте риска сердечно-сосудистых осложнений широко известна, при этом менее очевидны ассоциации между СОАС и СД. Этой теме и посвящен настоящий обзор.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОАС

СОАС – нарушение дыхания во сне, характеризующееся повторяющимися эпизодами прекращения дыхания или существенного уменьшения дыхательного потока при сохранении дыхательных усилий в результате обструкции верхних дыхательных путей, что обычно вызывает снижение насыщения крови кислородом и фрагментацию сна, сопровождается храпом и избыточной дневной сонливостью [3].

Основной каскад патогенетических событий, происходящих в организме пациента, страдающего СОАС, сегодня рассматривается сквозь призму хронической интермиттирующей гипоксемии (ХИГ).

Возникающая на фоне обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) ХИГ – триггерный механизм для частичного пробуждения и активации центральной нервной системы (ЦНС) с целью восстановления контроля над глоточной мускулатурой и нормализации уровня кислорода в крови. После восстановления нормальной сатурации крови кислородом вновь происходит засыпание, ВДП снова спадаются, и цикл повторяется. За ночь может отмечаться до 500 остановок дыхания длительностью до минуты и более. Такие частые микропробуждения приводят к резкому сокращению глубоких стадий сна, необходимых для полноценного отдыха, к депривации сна и развитию дневной сонливости [4].

ХИГ изменяет функцию хеморецепторов сонных артерий, усиливая каротидный рефлекторный ответ на гипоксию. Превалирующий в физио­логических условиях тонус парасимпатической нервной системы снижается на фоне фрагментации сна, в то время как возрастающая активность симпатической нервной системы индуцирует секрецию катехоламинов мозговым веществом надпочечников. Постоянное повышение симпатического тонуса вызывает нарушение функции ЦНС, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы со снижением чувствительности почек к предсердному натрийуретическому пептиду. Все это в конечном итоге провоцирует развитие стабильной артериальной гипертензии у пациентов с СОАС [5].

Кроме того, в ответ на ХИГ в организме значительно возрастает уровень свободных радикалов кислорода с развитием оксидативного стресса (ОС). По мнению Lavie L. et al. (2009), ОС при СОАС служит причиной органных повреждений, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. ОС у больных СОАС ассоциирован с нарушением регуляции секреции оксида азота эндотелиальной синтетазой и ингибированием репарации эндотелия.

Многочисленные исследования подтвердили связь ХИГ с развитием системного воспаления. Активация факторов транскрипции, индуцированных гипоксией (HIF-1, семейный провоспалительный фактор), приводит к повышению в крови уровня провоспалительных цитокинов и соответствующих маркеров воспаления (фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 6 и 8, С-реактивного белка). Указанные изменения способствуют раннему развитию и прогрессированию атеросклероза [6–8].

Таким образом, СОАС вызывает ряд отчетливых сдвигов в работе сердечно-сосудистой и других систем, способствует развитию ОС и воспалительных изменений, что делает этот синдром по...

А.А. Казаченко, А.Н. Куликов, А.В. Танич