Синдром обструктивной дефекации: современные принципы диагностики и консервативного лечения

Синдром обструктивной дефекации – довольно распространенное состояние, требующее индивидуального подхода к пациенту и более широкого взгляда на проблему хронических запоров. Сложный патогенез диктует необходимость детального обследования с привлечением специалистов, ориентирующихся на синдром тазовой десценции и дисфункцию органов малого таза. Консервативное лечение обструктивной дефекации – крайне важный этап, требующий длительного приема лекарственных средств и использования методик для восстановления функции органов малого таза (заднего отдела тазового дна в частности).

Актуальность

Запор (констипация) – это весьма деликатная и актуальная проблема. По данным многих исследований, на сегодняшний день расстройства эвакуации кишечного содержимого беспокоят 30–50 % взрослого населения развитых стран – это преимущественно женщины, люди пожилого и старческого возраста, горожане, люди, ведущие малоподвижный образ жизни. Согласно прогнозам, в эру научного прогресса и урбанизации тенденция к неуклонному росту числа людей с расстройствами дефекации будет сохраняться. Всемирная организация гастроэнтерологов и Американская гастроэнтерологическая ассоциация подчеркивают, что запор – не болезнь, а симптом. Проблема запоров настолько сложна и многогранна, что не всегда в расчет берутся все состояния, приводящие к нарушениям дефекации, а лечение, как правило, носит симптоматический характер. В связи с этим тактика лечения и его эффективность будут напрямую зависеть от этиологических факторов. В отечественной научной литературе крайне скудно освещены вопросы помощи пациентам с нарушениями дефекации, обусловленными изменениями анатомии и функции тазового дна.

Терминология, этиология, симптомы

В отечественной научной литературе под понятием «запор» подразумевают состояние, характеризующееся хронической дисфункцией кишечника, которая проявляется более длительными интервалами между дефекациями (по сравнению с нормой), затрудненной дефекацией, неполным опорожнением кишечника и уплотнением каловых масс. Условно данное определение можно разделить на два блока: длительный интервал между дефекациями c уплотнением каловых масс и затрудненная дефекация с неполным опорожнением кишечника. Длительный интервал между дефекациями и уплотнение каловых масс патогномоничны для расстройств моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а затрудненная дефекация и неполное опорожнение – для изменений со стороны прямой кишки и тазового дна.

В отечественной литературе нарушения работы прямой кишки и тазового дна встречаются под термином «проктогенный запор», причем при данном типе запора сочетание расстройств опорожнения кишечника с выраженным изменением моторики других отделов кишечника, как правило, встречается редко [1, 2]. Однако в понятие проктогенного запора заложена масса самостоятельных заболеваний, которые являются непосредственной причиной нарушения эвакуации кишечного содержимого. В их основе могут лежать как анатомические, так и функциональные изменения. Стоит акцентировать внимание на том, что чаще всего функциональным нарушениям предшествуют анатомические изменения заднего отдела тазового дна: ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоидоцеле [3, 4]. Данные изменения служат проявлением синдрома тазовой десценции (СТД).

Функциональные расстройства эвакуации, как правило, возникают на фоне повреждения нервных структур и мышц малого таза при прогрессирующем опущении тазового дна. Они могут проявляться в виде парадоксального сокращения одной мышцы (анизмус – спазм пуборектальной мышцы) или группы мышц их релаксации, а чаще – дискоординации, однако возможно и сочетание данных состояний.

В зарубежной литературе есть несколько терминов, характеризующих нарушение эвакуации кишечного содержимого, в каждом из которых заложено зерно этиологии заболевания. Один из таких терминов – «обструктивная дефекация» (obstructed defecation), аналог термина «проктогенный запор», однако он дает большее представление о причинах запора.

Понятие обструктивной дефекации получило широкое распространение в 1980-х гг., когда зарубежные ученые стали применять его для характеристики нарушения эвакуации кишечного содержимого в момент дефекации и главным образом – в сочетании с синдромом десценции тазового дна [3].

С течением времени понятие «обструктивная дефекация» с учетом многообразия составляющих его симптомов приобрело синоним «синдром обструктивной дефекации» (СОД), которые используются в научной литературе в одинаковом контексте.

Таким образом, речь пойдет о нарушении эвакуации кишечного содержимого, связанного с изменениями заднего отдела тазового дна, возникшим на фоне СТД, неотъемлемыми проявлениями которого могут быть ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоидоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.

В пользу высокой частоты сочетания обструктивной дефекации и СТД говорит тот факт, что среди трудоспособного женского населения они наблюдаются с частотой до 95 % [5–7]. По данным популяционного исследования, проведенного в США, каждый пятый житель страдает хроническим нарушением эвакуации кишечного содержимого, более 50 % из них имеют симптомокомплекс обструктивной дефекации [4, 8].

К основным проявлениям СОД относятся затрудненное изгнание кала и неполное опорожнение после дефекации, которые приводят к чрезмерному натуживанию во время дефекации, необходимости ручного пособия и повторного акта дефекации, а также тазовая боль [3, 9–11]. В некоторых случаях причиной обращения к врачу м...

А.А. Деринов, И.А. Тулина, Л.Е. Беляева, П.В Царьков