Фарматека №11 (74) / 2003
Синдром поликистозных яичников: факты, теории, гипотезы
На сегодняшний день синдром поликистозных яичников (СПКЯ) остается одной из самых непознанных гинекологических патологий. Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени так и не удалось сформулировать единую концепцию патогенеза СПКЯ. Рассматриваются подходы к диагностике этого синдрома, обсуждаются современные методы его терапии, базирующиеся на применении сахороснижающих препаратов, в первую очередь метформина, и индукторов овуляции различного типа. Индуктор овуляции кломифен активизирует и поддерживает последовательность событий, характеризующих нормальный физиологический менструальный цикл, оказывая опосредованное воздействие на регуляцию овуляции. Прямыми индукторами этого процесса являются гонадотропины. Фармакотерапия СПКЯ с использованием этих препаратов в различных комбинациях в большинстве случаев позволяет восстановить овуляторную функцию и добиться наступления беременности. Авторы предостерегают от чрезмерно активного использования хирургических методов лечения СПКЯ.
В 1934 г. Штейн и Левенталь увековечили свои имена, впервые описав 7 пациенток с аменореей и поликистозной морфологией яичников. Неудача консервативного лечения этих женщин вызвала необходимость хирургического вмешательства, во время которого обнаружились увеличенные в объеме яичники с утолщенной капсулой и множеством мелких фолликулов. Было выдвинуто предположение, что утолщенная капсула яичников лежит в основе этого заболевания, что косвенным образом было подтверждено эффективностью резекции трех четвертей пораженных яичников.
Прошли годы, совершенствование фундаментальных знаний и лабораторных возможностей открывали все новые и новые стороны этого заболевания, но и сегодня синдром поликистозных яичников (СПКЯ) остается одной из самых непознанных гинекологических патологий.
Диагностика СПКЯ
В отечественной литературе принято делить СПКЯ на первичный (болезнь поликистозных яичников) и вторичный. Зарубежные классификации не предусматривают такого деления, используя термин СПКЯ лишь в отношении первичных форм, а вторичные рассматриваются в рамках тех заболеваний, симптомом которых они являются. Нам кажется более логичной именно эта классификация.
Согласно современным представлениям, наличие всех классических симптомов СПКЯ, таких как аменорея, бесплодие, гирсутизм и ожирение, не обязательно для постановки диагноза. Хотя существуют значительные противоречия в определении СПКЯ, наиболее приемлемым является определение, сформулированное в 1990 г. на конференции, организованной Национальным институтом здоровья детей и развития человека и Национальным институтом здоровья США (NICHHD/NIH). Согласно ему, для постановки диагноза СПКЯ необходимо наличие у пациентки (в порядке значимости): а) гиперандрогении, выявленной клинически или лабораторно; б) расстройства овуляции; и в) исключение других причин гиперандрогении, таких как адреногенитальный синдром, синдром Кушинга, гиперпролактинемия, андроген-продуцирующая опухоль и др. [26]. С учетом указанных выше диагностических критериев, частота встречаемости этого заболевания составляет от 1 до 7%.
Несмотря на принятые критерии, диагностировать СПКЯ крайне сложно. Во многом это связано с большой вариабельностью частоты встречаемости тех или иных симптомов среди женщин, страдающих этим заболеванием.
Как удалось установить при анализе больших групп женщин с СПКЯ, аменорея или олигоменорея встречается лишь в 47-66% случаев [4,26]. Клинические проявления гиперандрогении, таких как гирсутизм и акне наблюдаются в среднем у 70% и 25-35% больных соответственно [4], но их развитие в большей степени зависит от этнических факторов, а также от активности 5-альфа-редуктазы кожи. Вирилизация встречается крайне редко и всегда развивается постепенно [37].
Ожирение (индекс массы тела [ИМТ] >25) определяется у 35-50% женщин с СПКЯ [37] и характеризуется повышенной частотой встречаемости гирсутизма, бесплодия и нарушения овуляторной функции [4,37]. В целом, наличие ожирения всегда ассоциируется с более выраженным проявлением симптомов СПКЯ.
Изменения лабораторных показателей при СПКЯ также отличаются большой вариабельностью. Как отмечено выше, гиперандрогения – один из основных симптомов для постановки диагноза СПКЯ. Выявлено, что повышение уровня свободного тестостерона наблюдается у 88% женщин с признаками гирсутизма и олигоменореи [41], причем оно более выраженно, чем у женщин с другими причинами нарушения овуляции, за исключением андроген-продуцирующей опухоли. На практике для выявления гиперандрогении в большинстве случаев используется определение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови. Сравнительный анализ 6 наиболее часто используемых наборов для определения общего тестостерона с контролем результатов методиками, применяемыми в исследовательских лабораториях, продемонстрировал существенные различия между значениями концентрации, определенными с помощью тестированных наборов, и показателями, полученными у тех же больных в исследовательских лабораториях (от 57% до 115%) [6,39,40]. Наибольшая разница отмечалась между результатами, полученными у больных с низким и нормальным уровнем SHBG (глобулин, связывающий половые гормоны). Этот факт имеет большое значение, поскольку при СПКЯ часто имеет место снижение уровня SHBG, обусловленное гиперинсулинемией и ингибирующим воздействием гиперандрогенемии на синтез этого белка в печени [10,23]. Кроме того, пульсирующий характер секреции прегормонов надпочечниками и циклические процессы в яичниках во время менструального цикла также обусловливают колебание концентрации андрогенов в крови. Для коррекции ошибочных показателей рядом авторов предложено производить повторные исследования концентрации тестостерона в сыворотке [10,23]. Таким образом, неточность лабораторных показателей может объяснить отсутствие гиперандрогенемии у женщин с признаками гирсутизма, а различная чувствительность тканей к андрогенам, обычно связанная с этническими причинами, может обусловливать отсутствие клинических проявл...
!-->
