Синдром поликистозных яичников и беременность

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, представленных в современной литературе, об акушерских осложнениях у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных исследований, опубликованных в электронных базах Medline, PubMed, Cochrane Library за последние 10 лет.
Результаты. В представленном обзоре рассмотрены данные, касающиеся таких осложнений беременности при СПКЯ, как невынашивание беременности, многоплодие, гипертензия беременных и преэклампсия, гестационный сахарный диабет, рождение детей малых к сроку и с макросомией, а также некоторые патофизиологические процессы, которые могут лежать в основе осложнений.
Заключение. Гиперандрогиния, инсулинорезистентность, ожирение и дислипидемия, характерные для СПКЯ, вероятно, являются критическими факторами для процессов инвазии трофобласта и плацентации, а также могут повлиять на здоровье матери и ребенка. Для профилактики неблагоприятных исходов беременности рекомендуется проведение прегравидарного консультирования женщин с СПКЯ и тщательное наблюдение во время беременности.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) считается одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний женщин. Частота встречаемости его зависит как от диагностических критериев, так и от расово-этнических характеристик популяции, варьируя от 6 до 21% [1]. Диагностическими критериями СПКЯ являются гиперандрогения, дисфункция яичников и их поликистозная морфологическая структура. Несмотря на то, что у 50% пациенток с СПКЯ наблюдается избыточная масса тела или ожирение и у 30–70% имеется инсулинорезистентность, данные признаки метаболического синдрома не относят к числу диагностических критериев СПКЯ [2]. Ассоциация СПКЯ с нарушением репродуктивной функции хорошо известна, но СПКЯ также присущи и иные метаболические нарушения, могущие оказывать негативное влияние на репродуктивное здоровье и качество жизни женщин [3]. Гиперандрогения, гиперинсулинемия и ожирение оказывают выраженное влияние на течение беременности у пациенток с СПКЯ.

Ассоциируемые с СПКЯ акушерские осложнения включают невынашивание беременности, гестационный диабет, гипертензию беременных, повышение или снижение массы тела новорожденных, а также рост перинатальной смертности и частоты оперативных родов [4, 5]. Наличие данных ассоциаций в основном подтверждено результатами трех крупных мета-анализов [6–8]. Их можно считать основой современных представлений о влиянии СПКЯ на беременность. Тем не менее, результаты этих мета-анализов были получены путем синтеза данных ретроспективных и проспективных исследований, зачастую отличающихся малым объемом выборки, отсутствием учета вероятных факторов помех, как например индекс массы тела (ИМТ).

Существенно, что гетерогенность СПКЯ как такового и малое количество крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по изучению течения беременности при данной патологии ограничивают понимание причинно-следственных связей между СПКЯ и осложнениями беременности. В настоящее время принят единственный консенсусный документ, указывающий на повышение риска осложнений у беременных с СПКЯ. В нем в качестве возможных факторов ухудшения прогноза упоминаются ожирение и/или инсулинорезистентность [9].

В представленном обзоре рассмотрены данные современной научной литературы, касающиеся осложнений беременности при СПКЯ, а также некоторые патофизиологические процессы, которые могут лежать в основе данной ассоциации.

Невынашивание беременности

В настоящее время вопрос о том, повышен ли риск самопроизвольного выкидыша у беременных с СПКЯ, остается предметом обсуждений. Согласно Амстердамскому консенсусу 2012 г., частота ранних потерь беременности у пациенток с СПКЯ сравнима с таковой у здоровых женщин [9]. Мета-анализ течения беременностей, наступивших после программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток с СПКЯ и без такового, не позволил выявить различий в отношении частоты выкидышей (ОШ 0,9, 95% ДИ 0,5–1,8) [10]. Ни в одном из 9 исследований, вошедших в данный мета-анализ, различия между данными группами не наблюдалось. Недавнее исследование, включающее 1084 пациентки (из них 71 с СПКЯ), которым была проведена программа ЭКО, показало, что после коррекции в отношении гипертензивных осложнений у беременных риск родоразрешения до 37 недель беременности не достиг статистической значимости [11].

Тем не менее, результаты крупного австралийского лонгитюдного исследования здоровья женщин показали, что частота невынашивания оказалась значимо выше в группе беременных с СПКЯ по сравнению с контрольной группой (20% по сравнению с 15% соответственно, P=0,003) [12]. Хотя в отличие от ИМТ, СПКЯ не считается независимым фактором риска невынашивания в группах женщин с избыточной массой тела и ожирением (ОШ 1,2, 95% ДИ 1,04–1,4, P=0,02 и ОШ 1,4, 95% ДИ 1,1–1,6, P=0,001 соответственно). Недавнее ретроспективное обсервационное исследование A.E. Joham и соавт. (2014), в котором методом «случай–контроль» проводилось сопоставление по возрасту и ИМТ 9068 беременных женщин с СПКЯ, продемонстрировало повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов (корригированное ОШ 1,70, 95% ДИ 1,56–1,84 и 1,25; 1,1–1,43 соответственно). Лечение бесплодия относят к числу самостоятельных факторов риска потери беременности среди пациенток с СПКЯ (ОШ после коррекции 3,2, 95% ДИ 2,4–4,2, P<0,001). Значимых различий в количестве рожденных детей между пациентками с СПКЯ и без такового не наблюдалось [12]. Последнее наблюдение позволяет коснуться вопроса о возможности ассоциации СПКЯ и привычного невынашивания. К сожалению, вследствие расхождений оценки состояния яичников, обусловленных использованием нестандартизованных диагностических критериев и различных доступов при ультразвуковом исследовании (трансвагинальный или трансабдоминальный), а также разнообразных критериев отбора пациенток, ее можно считать малоизученной.

Патофизиологическими основами ранних потерь беременности при СПКЯ могут являться такие часто встречающиеся метаболические и эндокринные нарушения, как ожирение, гиперинсулинемия и ги...

Ананьев Е.В.