Синдром повышенной эпителиальной проницаемости кишечника в реальной клинической практике

В настоящее время обсуждается роль повышенной проницаемости кишечника не только в развитии гастроэнтерологических заболеваний, но и патологии других органов и систем организма. В первой части представленного обзора рассматриваются структура кишечного барьера, физиологические и патологические регуляторы кишечной проницаемости, вопросы диагностики ее нарушений, обсуждается возможная связь синдрома повышенной эпителиальной проницаемости и сердечно-сосудистых заболеваний. Вторая часть обзора посвящена ребамипиду – единственному на сегодня препарату, доказано действующему на кишечную проницаемость и систему плотных контактов. Приведенные данные исследований демонстрируют способность этого лекарственного средства восстанавливать барьерную функцию кишечника на всех ее трех уровнях. Повышение защитных свойств барьера слизистых оболочек организма с помощью ребамипида позволяет рассматривать его в качестве перспективного препарата в комплексной терапии коморбидных пациентов в период пандемии COVID-19.

Синдром повышенной эпителиальной проницаемости (СПЭП) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в первую очередь кишечника, – один из наиболее изучаемых патогенетических синдромов в ХХI в. [1–4]. В англоязычной литературе для его обозначения широко используется термин the leaky gut syndrome («синдром протекающей, или дырявой, кишки») [5].

Повышенная кишечная проницаемость служит индикатором дисфункции кишечного барьера. В настоящее время она признана основным патогенным фактором воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Широко обсуждается участие СПЭП в развитии других заболеваний и патологических состояний ЖКТ: целиакии, инфекционного энтероколита, избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, пищевой аллергии и непереносимости компонентов пищи, поражения печени (алкогольный/неалкогольный гепатит, неалкогольная жировая болезнь печени, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, цирроз печени) и поджелудочной железы (острый панкреатит), а также функциональных гастроинтестинальных расстройств (синдром раздраженного кишечника и др.) [4, 6–8].

Из заболеваний иных органов и систем обсуждается возможное участие СПЭП в развитии сахарного диабета (СД) 1 типа, ревматоидного артрита, иммунодефицитных состояний, рассеянного склероза, болезни Альцгеймера, атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной (ХСН) и почечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), поведенческих расстройств (депрессия, шизофрения, аутизм), синдрома хронической усталости, патологии сосудов сетчатки [5, 6, 8].

СТРУКТУРА КИШЕЧНОГО БАРЬЕРА

ЖКТ занимает глобальную поверхность площадью более 200 м2 и является наиболее уязвимой системой нашего организма, контактируя с тысячами различных компонентов из продуктов питания и связанных с ними микроорганизмов из внешнего окружения [9]. Это предполагает наличие сложной защитной системы («кишечного барьера»), которая отделяет содержимое кишечника от тканей хозяина и регулирует абсорбцию питательных веществ, обеспечивая взаимодействие между резидентной микробиотой и иммунной системой кишечника, управляя кишечной транслокацией бактериальных соединений из внешнего во внутренний мир [10].

«Кишечный барьер» состоит из эпителиального барьера слизистой оболочки, микробиоты, слоев слизи, врожденной и адаптивной иммунной системы, связанной со слизистой оболочкой кишечника, сосудистой/лимфатической, эндокринной и энтеральной нервной (нейроэнтеральной) систем кишечника, а также ферментативной системы [4].

Внешний слой «кишечного барьера» включает кишечную микробиоту, которая конкурирует с патогенами за пространство и ресурсы, вырабатывает молекулы, необходимые для поддержания целостности слизистой оболочки, и модулирует иммунологические паттерны нижнего барьера. Необходимо отметить, что внешний слой включает не только бактерии, но и грибы, археи, дрожжи и вирусы, которые имеют взаимные отношения с бактериями, друг с другом и со своим хозяином, взаимодействуя с энтероцитами в симбиотических отношениях. Большинство бактерий принадлежит к двум основным типам – Bacteroidetes и Firmicutes, за которыми следуют Proteobacteria, Actinobacteria и Fusobacteria. Качественный и количественный состав микробиоты варьируется в зависимости от возраста и генетических особенностей макроорганизма-хозяина, диеты, местной среды (pH и содержание кислорода) [11, 12].

Микробиота кишечника участвует в регуляции барьерной и трофической функции слизистой оболочки, метаболизма питательных веществ, лекарственных средств и токсинов. Она помогает в переваривании энергетических субстратов, производстве витаминов и гормонов, защите хозяина от патогенных микроорганизмов. Кроме того, микробиота выступает ключевым элементом поддержания баланса врожденной и адаптивной иммунной системы в кишечнике. Кишечный эпителий – самая древняя часть врожденной иммунной системы. Это всего один слой клеток (производные энтодермы), который, по сути, отделяет стерильный макроорганизм от изобилующего микроорганизмами кишечного содержимого [13].

Кишечная микробиота находится в тесном контакте с кишечной слизью – первым физическим барьером, с которым встречаются бактерии в кишечном тракте. Он отделяет эндолюминальное содержимое от внутреннего слоя кишечного барьера и содержит антимикробные продукты и секреторный IgA. Бокаловидные клетки продуцируют такие факторы, как trefoil-factor («трилистник»-фактор) и резистиноподобную молекулу-β, которые могут стабилизировать полимеры муцина и таким образом поддерживать целостность барьера [14].

Слизистая часть барьера представлена в желудке и тонкой кишке одинарным, а в толстой кишке – двойным слоем связанных с мембраной муцинов (MUC 1, 13, 17) и секретируемых муцинов (MUC 2).

Слизь состоит из двух слоев. Внутренний плотно прикреплен к эпителиальным клеткам, непроницаем для бактерий и функционирует в качестве защитного барьера для поверхности эпителиальных клеток и менее липкого внешнего слоя. Оба слоя организов...

Д.И. Трухан, Н.А. Чусова