Синдром раздраженного кишечника: путь к Римским критериям III

В статье представлена хронология развития представлений о функциональных расстройствах кишечника и наиболее часто встречающейся в клинической практике форме заболевания – синдроме раздраженного кишечника (СРК). Приведены изменения, внесенные международными экспертами Римской организации, в определение болезни, классификацию, рекомендации по диагностике и лечению СРК, основанные на принципах доказательной медицины.

Всегда существовали болезни человека, симптомы которых нельзя было объяснить с позиций выявляемых структурных или биохимических изменений. Эти загадочные проявления, квалифицируемые как “функциональные”, еще и сейчас нередко служат “раздражающим” фактором не только для больного, но и для врача, мышление которого логично концентрируется на научных и реальных доказательствах существования болезни. Легко впасть в ошибку, признать вымыслом жалобы пациента, а причины их появления свести к сугубо “психогенным” [8, 11, 15, 16, 39]. Другая крайность, когда до бесконечности проводятся ненужные исследования с единственной целью найти то, что дало бы возможность назначить не всегда эффективное лечение [53]. Одинаково плохо и первое, и второе. Больной, имеющий реальные страдания и лишенный помощи, утрачивает доверие к врачу, а здравоохранение несет непомерные и необоснованные расходы. Представления о функциональных расстройствах требуют правильного понимания истинного генеза симптомов, признания их влияния на больного, рациональной основы для диагностики и лечения. Это нелегкий путь, который лишь в последние три десятилетия создал необходимую научную базу для выделения самостоятельных нозологических форм функциональных расстройств и подходов к их ведению.

На протяжении трех столетий единственной признанной схемой развития заболевания была модель, основанная на философии редукционизма – сведения высшего (сложного) к более простому. Усилия были направлены на поиск одной биологической причины болезни. Эта модель логично вытекала из декартовских представлений о разделении души и тела [13, 14]. Мозг представлялся лишь вместилищем духа, поэтому в поисках соматических болезней церковь разрешала вскрытие тела для установления диагноза. Этот подход был успешным, поскольку позволял сопоставить симптомы и морфологические изменения. Врач уже мог, основываясь на совокупности симптомов, предсказать морфологический диагноз при жизни человека. Однако при функциональных заболеваниях поиск анатомических причин был бесплоден. Должна была появиться иная концепция и другая, уже интегрированная, биопсихосоциальная модель [27, 28]. Она предполагала, что различные внутренние и внешние факторы могут одновременно изменять восприимчивость и к жизненным стрессам, и к нарушениям кишечной функции, причем мозг и кишечник оказывают взаимное влияние друг на друга. С годами накоплены факты, подтверждающие правильность этой концепции для функциональных заболеваний.

Природа синдрома раздраженного кишечника

Имеется немало сообщений о кишечной дисфункции и в древности, и в европейской литературе. Одно из таких описаний, сделанное в начале XIX века, уже привлекает внимание к трем кардинальным симптомам синдрома раздраженного кишечника (СРК): абдоминальной боли, расстройствам пищеварения и метеоризму [68]. Однако правильное описание еще не есть понимание сути явления. В 1849 г. Cumming W. [10] скептически восклицал: “у одного и того же человека, то запор, то расслабленный стул… два таких разных симптома, которые я не могу объяснить”. Точные описательные характеристики начала XIX века сменились длительным “застоем”, продолжавшимся более 120 лет. Со времен английских королей Эдуардов врачи считали функциональные расстройства болезнями состоятельных людей, поскольку только они могли обращаться за помощью к очень дорогим врачам [37]. Запоры ассоциировались с отсутствием очищения кишечника и аутоинтоксикацией [88], поэтому единственной терапевтической мерой служило принудительное опорожнение кишки. Отголоски этих взглядов сохранились и сейчас. В начале XX века доминировала психогенная концепция, которая была “уничтожительной” для пациентов – их приравнивали к душевнобольным и не считали нужным лечить. Иногда заключения строились на совершенно ошибочных предпосылках. Летучую прокталгию длительно рассматривали как болезнь молодых мужчин-врачей, т. к. только они имели смелость сообщать о своих симптомах в письмах в журнал “Ланцет” [87]. Первая попытка описать функциональные расстройства была предпринята лишь в 1962 г. в Оксфорде [7]. Авторы указали на симптомы, которые были названы ими СРК, и даже сумели отграничить их от тех, которые сегодня понимаются как функциональная диарея. Именно с этого момента начался отсчет эры функциональных нарушений и бурный рост публикаций по этой проблеме. Уже в 1966 г. созданы рабочие группы для диагностики функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые трансформировались в Римскую организацию. Со временем с получением новых данных процесс получил развитие и вылился в рекомендации, получившие название Римские критерии I, II и III. Они принимались в результате консенсуса экспертов этой области и изменялись только в том случае, когда появлялись новые неопровержимые доказательства.

Хронология Римских диагностических критериев выглядит следующим образом:

• Критерии Маннинга для СРК (1978) [54];
• Критерии Круис для СРК (1984) [45];
• Римские рекомендац...!-->

Румянцев В.Г.