Синдром раздраженного кишечника с позиции клинициста

Обоснование. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное заболевание, для которого характерна устойчивая совокупность кишечных симптомов в отсутствие органических заболеваний. К основным жалобам пациентов с СРК относятся боль в животе, нарушения формы и частоты стула, метеоризм.
Описание клинического случая. Представлен клинический случай СРК с преобладанием запора. После проведенного лечения (дробное питание с введением в рацион увеличенного количества пищевых волокон и объема принимаемой жидкости, мебеверин + Фитомуцил норм + Бак-Сет Форте 2 недели, далее Бак-Сет Форте 2 недели) стул оформленный, 1 раз в 2 дня, боль не беспокоит, иногда наблюдается умеренное вздутие после приема углеводистой пищи к вечеру, исчезает самостоятельно за ночь. Контрольный визит через месяц возврата симптоматики не выявил, больная соблюдает режим, диету, прием мебеверина и фитомуцила в режиме «по требованию», редко, со слов больной, – для подстраховки.
Заключение. Комбинированное патогенетическое лечение СРК с явлениями запора, включающее использование миотропного спазмолитика, натуральных пищевых волокон и мультипробиотика, приводит к стойкому клиническому эффекту.

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное заболевание, для которого характерна устойчивая совокупность кишечных симптомов в отсутствие органических заболеваний. В соответствии с Римскими критериями-IV СРК диагностируют при периодических болях в животе со средней частотой не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца при условии, что эти боли отвечают ≥2 следующим критериям:

• связаны с дефекацией;
• связаны с изменением частоты стула;
• связаны с изменением формы стула.

Еще одно обязательное условие – их наличие у пациента на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб ≥6 месяцев. Кроме того, у пациентов часто наблюдаются следующие факультативные симптомы: императивные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость дополнительных усилий при дефекации, выделение слизи с калом, вздутие живота, метеоризм, урчание в животе.

СРК – широко распространенное заболевание. Его симптомы встречаются среди 14–30% населения. За врачебной помощью обращаются только треть пациентов. Женщины болеют в 2–4 раза чаще, чем мужчины. После 50 лет соотношение мужчины/женщины выравнивается и становится близким к 1:1. Пик заболеваемости приходится на 30–40 лет, возможность развития СРК после 60 лет сомнительна.

Пусковой фактор, повлекший нарушение функций толстой кишки, удается выявить не во всех случаях. Согласно концепции, предложенной экспертами Римского комитета, СРК определяется как расстройство, характеризующееся нарушением взаимодействия центральной нервной системы (головной мозг) и периферического звена нервной системы (автономная нервная система кишечника), обеспечивающего его деятельность (ось «головной мозг–кишечник»), которое реализуется на моторном, сенсорном и нейроэндокринном уровнях [1].

В настоящее время принята концепция комплексного патогенеза СРК (см. рисунок).

• В развитии заболевания большое значение имеют тип личности (истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявления), психоэмоциональные стрессовые факторы, приводящие к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки и влияющие на двигательную функцию кишечника.
• Важную роль играют нарушения двигательной функции кишечника. У больных СРК обнаруживают расстройства базальной двигательной функции кишечника, неадекватное ее усиление после приема пищи и нейрогуморальной стимуляции.
• У большинства больных СРК определяют снижение порога болевой чувствительности кишки (висцеральную гипералгезию) [2–4]. Условием формирования повышенной висцеральной чувствительности могут быть предрасполагающие генетические факторы, психоэмоциональный стресс, перенесенные кишечные инфекции, особенности питания, дисбиотические процессы в кишечнике и т.д.

Нарушения моторики кишечника при СРК могут возникать как по гипер-, так и по гиподинамическому типу, причем они могут чередоваться. Расстройства секреторной функции проявляются повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки, что обусловлено влиянием биологически активных веществ и бактериальных токсинов.

Основные жалобы пациентов с СРК – боль в животе, нарушения формы и частоты стула и метеоризм. Боли в животе могут быть различного характера – от тупых, давящих, распирающих до нестерпимых схваткообразных. Обычно локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левом и правом подреберьях (синдром печеночного и селезеночного углов) с иррадиацией в соответствующие половины грудной клетки. Возникновение болей связано с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой [5]. Боли уменьшаются или исчезают после акта дефекации или отхождения газов. Особенность болевого синдрома – возникновение болей в утренние или дневные часы (при активности больного) и стихание во время сна, отдыха.

Нарушения стула могут проявляться как диареей (СРК с диареей), так и запором (СРК с запором), а также их чередованием (смешанная форма). На практике часто наблюдается гетерогенность нарушений стула и «перемещение» одного и того же пациента из одного вида СРК в другой.

Для СРК с преобладанием запоров характерно наличие фрагментированного, «овечьего», комковатого кала. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневным с отхождением 1–3 плотных комочков кала без чувства полного опорожнения кишечника. В ряде случаев требуется избыточное натуживание.

При диарее частота стула составляет 3–5 раз в день с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приемом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом («медвежья болезнь»). Диарея отсутствует в ночное время и обычно возникает утром – после завтрака. Позывы на дефекацию могут носить императивный характер, что объясняется не только усилением двигательной функции кишечника, но и повышенным газообразованием. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих – кашицеобразным или жидким. Общая масса кала в течение суток составляет не более 200 г.

Метеоризм и взду...

А.А. Самсонов, А.Г. Аксельрод, Ю.С. Шах, Е.В. Ульянкина