Синхронный рак реципиента почечного трансплантата

В статье описан случай развития двух гистогинетически различных ракового поражения органов у больного после трансплантации почки. Обсуждаются частота, сроки развития, клинические и гистологические особенности,
а также способы лечения опухолей трансплантированной почки.

В настоящее время длительное время выживания трансплантата связано с постоянным совершенствованием хирургической техники, анестезиологического пособия, интенсивной терапии и современных эффективных иммуносупрессоров. Однако прекрасные долгосрочные результаты трансплантации сводятся на нет из-за возникающих осложнений, особенно при развитии рака. Заболеваемость, агрессивность, прогноз при возникновении рака значительно хуже, чем в общей популяции [1].

Длительно проводимая иммуносупрессия приводит к онкологическим заболеваниям от 6 до 20% реципиентов почечных трансплантатов и является одной из наиболее частых причин смерти этой категории больных [2, 3]. С увеличением времени нахождения больных на гемодиализе и сроков, прошедших после трансплантации почки, частота злокачественных образований возрастает. Детальный анализ развития рака после трансплантации почки позволил выявить следующую закономерность: риск развития рака в 35 раз выше, чем в общей популяции, преимущественно за счет ретикулоклеточной саркомы [4]. Риск возникновения лимфом в 30–40 раз выше, чем в норме и остается таким в течение последующих пяти лет. Рак кожи и губы возникает в 4 раза чаще, чем в норме, и риск его появления увеличивается с возрастанием трансплантационного интервала [5]. Частота развития опухолей к 30 годам после операции пересадки почки увеличивается от 33 до 75%. Рецидивы онкологических заболеваний после трансплантации почки наблюдались у 181 (22%) из 823 больных с предшествовавшей онкологической патологией [2]. Иммунодепрессанты, такие как циклоспорин (ЦсА) и такролимус (програф), применяемые в отношении трансплантированных пациентов, могут вызывать иммунные дефекты, таким образом ставят под угрозу иммунную реакцию и содействуют развитию вторичного иммунодефицита, который в конечном итоге может облегчить развитие онкологических заболеваний [6]. Однако данные различных авторов по этому вопросу противоречивы. Так, некоторые исследователи считают, что применение ЦсА и такролимуса не повышает риска развития новообразований по сравнению с традиционной трехкомпонентной иммуносупрессией [7].

Было показано, что распространенность рака после 10 лет функционирующего трансплантата составляет 20–30%, а через 20 лет – 45% [8, 9]. Некоторые иммунодепрессанты (ингибиторы кальциневрина, азатиоприн, тимоглобулин) оказывают непосредственное влияние на онкогенез. Ингибиторы кальциневрина способствуют опухолевому росту и метастазированию путем ингибирования репарации ДНК и усиления апоптоза. Также стимулируется производство трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Азатиоприн и его производные способны увеличивать повреждение ДНК и ингибировать восстановление ДНК. Thymoglobulin способ­ствовует генетическим мутациям, вызванным онковирусом. При этом стоит отметить, что некоторые виды опухолей могут показать регресс, если иммуносупрессивная терапия отменяется или изменяется на такие препараты, как ингибиторы м-TOR и микофенолаты [8, 10]. Учитывая онкологическую настороженность у больных после трансплантации, потенциальную пользу могут приносить использование иммуносупрессивных лекарств с минимальным онкогенным потенциалом и противоопухолевым эффектом. Использование ингибиторов пролиферативного сигнала m-TOR (mammalian target of rapamycin) вместо ингибиторов кальциневрина способно снижать риск рака среди трансплантированных больных [11]. Ингибиторы m-ТОR показали прямой противоопухолевый эффект. А уменьшение рака при назначении микофенолатов связывается с уменьшением дозировок ингибиторов кальциневрина. В настоящее время при выявлении рака или онкологической настороженности, плохом онкологическом анамнезе (билатеральный рак нативных почек, трансплантация донорской почки пораженной опухолью) применяется препарат m-TOR сертикан (эверолимус) [12–15].

Возникновение опухоли в трансплантированной почке – довольно редкое явление. Первый случай возникновения de-novo опухоли в пересаженной почке был описан в 1988 г. [16]. Частота развития опухолей в трансплантате, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,9% [17, 18]. Большинство этих новообразований представляли собой папиллярно-клеточную карциному (55,7%), имели невысокую стадию и низкую степень злокачественности, средний размер опухоли составлял 27,8 мм. В то же время у 2 пациенток документированы случаи возникновения в трансплантатах переходно-клеточного рака высокой степени злокачественности – через 24 и 14 месяцев после ТП [19].

J.E. Belzer [20] полагает, что опухоль у трансплантированных больных под влиянием иммуносупрессии может возникать тремя путями:

• возникновение опухоли в пересаженной почке;
• перенос раковых клеток самой пересаженной почкой;
• возникновение новообразований из метастазов.

I. Penn считает, что опухоли ренального трансплантата, диагностированные...

А.Г. Янковой, Е.И. Прокопенко, Л.Е. Гуревич, А.Б. Зулькарнаев, Т.И. Майстер