Синхронный рак реципиента почечного трансплантата

17.06.2016
539

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва

В статье описан случай развития двух гистогинетически различных ракового поражения органов у больного после трансплантации почки. Обсуждаются частота, сроки развития, клинические и гистологические особенности,
а также способы лечения опухолей трансплантированной почки.

В настоящее время длительное время выживания трансплантата связано с постоянным совершенствованием хирургической техники, анестезиологического пособия, интенсивной терапии и современных эффективных иммуносупрессоров. Однако прекрасные долгосрочные результаты трансплантации сводятся на нет из-за возникающих осложнений, особенно при развитии рака. Заболеваемость, агрессивность, прогноз при возникновении рака значительно хуже, чем в общей популяции [1].

Длительно проводимая иммуносупрессия приводит к онкологическим заболеваниям от 6 до 20% реципиентов почечных трансплантатов и является одной из наиболее частых причин смерти этой категории больных [2, 3]. С увеличением времени нахождения больных на гемодиализе и сроков, прошедших после трансплантации почки, частота злокачественных образований возрастает. Детальный анализ развития рака после трансплантации почки позволил выявить следующую закономерность: риск развития рака в 35 раз выше, чем в общей популяции, преимущественно за счет ретикулоклеточной саркомы [4]. Риск возникновения лимфом в 30–40 раз выше, чем в норме и остается таким в течение последующих пяти лет. Рак кожи и губы возникает в 4 раза чаще, чем в норме, и риск его появления увеличивается с возрастанием трансплантационного интервала [5]. Частота развития опухолей к 30 годам после операции пересадки почки увеличивается от 33 до 75%. Рецидивы онкологических заболеваний после трансплантации почки наблюдались у 181 (22%) из 823 больных с предшествовавшей онкологической патологией [2]. Иммунодепрессанты, такие как циклоспорин (ЦсА) и такролимус (програф), применяемые в отношении трансплантированных пациентов, могут вызывать иммунные дефекты, таким образом ставят под угрозу иммунную реакцию и содействуют развитию вторичного иммунодефицита, который в конечном итоге может облегчить развитие онкологических заболеваний [6]. Однако данные различных авторов по этому вопросу противоречивы. Так, некоторые исследователи считают, что применение ЦсА и такролимуса не повышает риска развития новообразований по сравнению с традиционной трехкомпонентной иммуносупрессией [7].

Было показано, что распространенность рака после 10 лет функционирующего трансплантата составляет 20–30%, а через 20 лет – 45% [8, 9]. Некоторые иммунодепрессанты (ингибиторы кальциневрина, азатиоприн, тимоглобулин) оказывают непосредственное влияние на онкогенез. Ингибиторы кальциневрина способствуют опухолевому росту и метастазированию путем ингибирования репарации ДНК и усиления апоптоза. Также стимулируется производство трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Азатиоприн и его производные способны увеличивать повреждение ДНК и ингибировать восстановление ДНК. Thymoglobulin способ­ствовует генетическим мутациям, вызванным онковирусом. При этом стоит отметить, что некоторые виды опухолей могут показать регресс, если иммуносупрессивная терапия отменяется или изменяется на такие препараты, как ингибиторы м-TOR и микофенолаты [8, 10]. Учитывая онкологическую настороженность у больных после трансплантации, потенциальную пользу могут приносить использование иммуносупрессивных лекарств с минимальным онкогенным потенциалом и противоопухолевым эффектом. Использование ингибиторов пролиферативного сигнала m-TOR (mammalian target of rapamycin) вместо ингибиторов кальциневрина способно снижать риск рака среди трансплантированных больных [11]. Ингибиторы m-ТОR показали прямой противоопухолевый эффект. А уменьшение рака при назначении микофенолатов связывается с уменьшением дозировок ингибиторов кальциневрина. В настоящее время при выявлении рака или онкологической настороженности, плохом онкологическом анамнезе (билатеральный рак нативных почек, трансплантация донорской почки пораженной опухолью) применяется препарат m-TOR сертикан (эверолимус) [12–15].

Возникновение опухоли в трансплантированной почке – довольно редкое явление. Первый случай возникновения de-novo опухоли в пересаженной почке был описан в 1988 г. [16]. Частота развития опухолей в трансплантате, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,9% [17, 18]. Большинство этих новообразований представляли собой папиллярно-клеточную карциному (55,7%), имели невысокую стадию и низкую степень злокачественности, средний размер опухоли составлял 27,8 мм. В то же время у 2 пациенток документированы случаи возникновения в трансплантатах переходно-клеточного рака высокой степени злокачественности – через 24 и 14 месяцев после ТП [19].

J.E. Belzer [20] полагает, что опухоль у трансплантированных больных под влиянием иммуносупрессии может возникать тремя путями:

  • возникновение опухоли в пересаженной почке;
  • перенос раковых клеток самой пересаженной почкой;
  • возникновение новообразований из метастазов.

I. Penn считает, что опухоли ренального транспл...

Список литературы

1. Rama I., Grinyó J.M. Malignancy after renal transplantation: the role of immunosuppression. Nature Reviews Nephrology. 2010;6(9):511–519.

2. Zavos G., Bokos J., Boletis L., Kostakis A. «De novo» development of malignancies after renal transplantation in the era of old and new immunosuppressant. XXXIX Congress EDTA. 2002;17(1):313.

3. Engels E.A., Pfeiffer R.M., Fraumeni J.F., Kasiske B.L., Israni A.K., Snyder J.J., Wolfe R.A., Goodrich N.P., Bayakly A.R., Clarke C.A., Copeland G., Finch J.L., Fleissner M.L., Goodman M.T., Kahn A., Koch L., Lynch C.F., Madeleine M.M., Pawlish K., Rao C., Williams M.A., Castenson D., Curry M., Parsons R., Fant G., Lin M. Spectrum of cancer risk among US solid organ transplant recipients. JAMA. 2011;306(17):1891–1901.

4. Stewart J.H., Vajdic C.M., van Leeuwen M.T., Amin J., Webster A.C., Chapman J.R., McDonald S.P., Grulich A.E., McCredie M.R. The pattern of excess cancer in dialysis and transplantation. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24(10):3225–3231.

5. Vajdic C.M., McDonald S.P., McCredie M.R.E., van Leeuwen M.T., Stewart J.H., Law M., Chapman J.R., Webster A.C., Kaldor J.M., Grulich A.E. Cancer incidence before and after kidney transplantation. J. Amer. Med. Assoc. 2006;296(23):2823–2831.

6. Berg D.I., Otley C.C. Skin cancer in organ transplant recipients: epidemiology, pathogenesis, and management. J. Am. Acad. Dermatol. 2002;47(1):1–17.

7. Rondinara G.F., Muti G., Carlis L.D. Posttransplant lymphoproliferative liseas: report from a singl center. Transpl. Proc. 2001;33(1–2):1832–1833.

8. Gutierrez-Dalmau A., Campistol J.M. Immunosuppressive therapy and malignancy in organ transplant recipients: a systematic review. Drugs. 2007;67(8):1167–1198.

9. Sheil A.G.R. Organ transplantation and malignancy: inevitable linkage. Transplantation Proceedings. 2002;34(6):2436–2437.

10. Robson R., Cecka J. M., Opelz G., Budde M., Sacks S. Prospective registry-based observational cohort study of the long-term risk of malignancies in renal transplant patients treated with mycophenolate mofetil. Am. J. Transplant. 2005;5(12):2954–2960.

11. Campistol J.M. Minimizing the risk of posttransplant malignancy. Transplant Proc. 2008;40(10):40–43.

12. Dantal J., Pohanka E. Malignancies in renal transplantation: an unmet medical need. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22(1):4–10.

13. Ponticelli C. Present and future of immunosuppressive therapy in kidney transplantation. Transplant. Proc. 2011;43(6):2439–2440.

14. Piselli P., Busnach G., Fratino L., Citterio F., Ettorre G.M., De Paoli P., Serraino D.; Immunosuppression and Cancer Study Group. De novo malignancies after organ transplantation: focus on viral infections. Curr. Mol. Med. 2013;13(7):1217–1227.

15. Asch W.S., Bia M.J. Oncologic issues and kidney transplantation: a review of frequency, mortality, and screening. Adv. Chronic Kidney Dis. 2014;21(1):106–113.

16. Scott M.H., Sells R.A. Primary adenocarcinoma in a transplanted cadaveric kidney. Transplantation.1988;46:157–158.

17. Tillou X., Doerfler A., Collon S., Kleinclauss F., Patard J.J., Badet L., Barrou B., Audet M., Bensadoun H., Berthoux E., Bigot P., Boutin J.M., Bouzguenda Y., Chambade D., Codas R., Dantal J., Deturmeny J., Devonec M., Dugardin F., Ferrière J.M., Erauso A., Feuillu B., Gigante M., Guy L., Karam G., Lebret T., Neuzillet Y., Legendre C., Perez T., Rerolle J.P., Salomon L., Sallusto F., Sénéchal C., Terrier N., Thuret R., Verhoest G., Petit J.; «Comité de Transplantation de l’Association Française d’Urologie (CTAFU)». De novo kidney graft tumors: results from a multicentric retrospective national study. Am. J. Transplant. 2012;12:3308–3315.

18. Viart L., Surga N., Collon S., Jaureguy M., Elalouf V., Tillou X. The high rate of de novo graft carcinomas in renal transplant recipients. Am. J. Nephrol. 2013;37(2):91–96.

19. Hevia V., Gómez V., Álvarez S., Díez Nicolás V., Gómez Del Cañizo C., Orosa A., Galeano Álvarez C., Burgos Revilla F.J. Transitional сell сarcinoma of the kidney graft: an extremely uncommon presentation of tumor in renal transplant recipients. Case Rep. Transplant. 2013;4:1–5.

20. Belzer P.O., Schweizern R.T., Kounts S.C. De Lorinier. Malignancy and immunosuppression. Renal homotransplantation in patients with primary renal neoplasms, transplantation. Transplantation. 1972;13(2):164–178.

21. Penn I. Primary kidney tumors before and after renal transplantation. Transplantation. 1995;59:480–485.

22. Moudouni S.M., Tligui M., Doublet J.D., Haab F., Gattegno B., Thibault P. Nephron-sparing surgery for de novo renal cell carcinoma in allograft kidneys. Transplantation. 2005;80(6):865–867.

23. Verine J., Varna M., Ratajczak P., El-Bouchtaoui M., Leboeuf C., Plassa L.F., Soliman H., Sandid W., Abboud I., Bousquet G., Verneuil L., Peraldi M.N., Mongiat-Artus P., Janin A. Human de novo papillary renal-cell carcinomas in a kidney graft: evidence of recipient origin with adenoma-carcinoma sequence. Am. J. Transplant. 2013;13:984–992.

24. Kasiske B.L., Snyder J.J., Gilbertson D.T., Wang C. Cancer after kidney transplantation in the United States. Am. J. Transplant. 2004;4:905–913.

25. Schwarz A., Vatandaslar S., Merkel S., Haller H. Renal cell carcinoma in transplant recipients with acquired cystic kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007;2:750–756.

26. Wunderlich H., Wilhelm S., Reichelt O., Zermann D.H., Börner R., Schubert J. Renal cell carcinoma in renal graft recipients and donors: Incidence and consequence. Urol. Int. 2001;67:24–27.

27. Alexander M.P., Farag Y.M., Mittal B.V., Rennke H.G., Tullius S.G., Singh A.K. De novo multifocal renal cell carcinoma in the renal allograft. Kidney Int. 2009;75:111–114.

28. Carlomagno N., Santangelo M.L., Mastromarino R., Calogero A., Dodaro C., Renda A. Rare multiple primary malignancies among surgical patients – a single surgical unit experience. Cancer medical science. 2014;8:438–442.

29. Boubenider S., Hiesse C., Goupy C., Kriaa F., Marchand S., Charpentier B. Incidence and consequences of post-transplantation lymphoproliferative disorders. Nephrol. 1997;10(3):136–145.

30. Gerth H.-U., Pohlein M., Thoennissen N.-H., Suwelack B., Pavenstädt H.J., Störkel S., Abbas M., Spieker T., Thölking G. Two papillary renal cell carcinomas of different origin following renal transplantation (Case report). Oncology Letters. 2012;4:80–82.

31. Michele L. Santangelo G, Criscitiello C., Federico S., Curigliano G., Dodaro C., Scotti A., Tammaro V., Calogero A., Riccio E., Pisani A., Carlomagno N. Immunosuppression and Multiple Primary Malignancies in Kidney-Transplanted Patients: A Single-Institute Study. Biomed. Res. Int. 2015;2015:8.

32. Taioli E., Piselli P., Arbustini E., Boschiero L., Burra P., Busnach G., Caldara R., Citterio F., De Juli E., Dissegna D., Gotti E., Marchini F., Maresca M.C., Marsano L., Montagnino G., Montanaro D., Sandrini S., Pedotti P., Scalamogna M., Serraino D. Incidence of second primary cancer in transplanted patients. Transplantation. 2006;81(7):982–985.

33. Янковой А.Г., Прокопенко Е.И., Базаев В.В., Ватазин А.В., Казанцева И.А., Гуревич Л.Е., Уренков С.Б., Синютин А.А., Степанов В.А. Органосохраняющая хирургия опухолевого поражения трансплантированной почки. Клиническая нефрология. 2015;4:49–55.

34. Roos F.C., Brenner W., Müller M., Schubert C., Jäger W.J., Thüroff J.W., Hampel C. Oncologic long-term outcome of elective nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma Stage pT1b or greater in a matched-pair cohort. Urology. 2011;77:803–808.

35. Boix R., Sanz C., Mora M., Quer A., Beyer K., Musulen E., González C., Bayona S., Saladié J.M., Ariza A. Primary renal cell carcinoma in a transplanted kidney: genetic evidence of recipient origin. Transplantation. 2009;87(7):1057–1061.

36. Campistol J.M., Eris J., Orerbauer R., Friend P., Hutchison B., Morales J.M., Claesson K., Stallone G., Russ G., Rostaing L., Kreis H., Burke J.T., Brault Y., Scarola J.A., Neylan J.F. Sirolimus therapy after early cyclosporine withdrawal reduces the risk for cancer in adult renal transplantation. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;17(2):581–589.

37. Oesterling J.E., Fishamn E.K., Goldman S.M. The management of renal angiomyolipoma. J. Urol. 1986;135(6):1121–1124.

38. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., Matveev V., Bono A., Borkowski A., Colombel M., Klotz L., Skinner E., Keane T., Marreaud S., Collette S., Sylvester R. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur. Urol.2011;59:543–552.

Об авторах / Для корреспонденции

Информация об авторах:
Янковой А.Г. – ведущий научный сотрудник хирургического отделения трансплантологии и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.
E-mail: 48yankovoy@mail.ru
Прокопенко Е.И. – профессор кафедры трансплантологии, нефрологии
и искусственных органов факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.
Гуревич Л.Е. – профессор, ведущий научный сотрудник патолого-анатомического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.б.н.
Зулькарнаев А.Б. – старший научный сотрудник хирургического отделения трансплантологии и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.
Майстер Т.И. – врач патологоанатомического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь