Клиническая Нефрология №4 / 2023

Систематический обзор и мета-анализ влияния ингибиторов кальциневрина на долгосрочный прогноз у реципиентов почечного трансплантата

28 декабря 2023

1) ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава РФ, кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, Москва, Россия;
3) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н. Э. Баумана» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
4) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
5) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, Москва, Россия;
6) ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цель: сравнить долгосрочные результаты применения циклоспорина (ЦсА) и такролимуса (ТЛ) у реципиентов почечного трансплантата (РПТ), полученные в ГКБ № 52 ДЗМ, с систематическим анализом опубликованных исследований по этой теме. Материалы и методы. В 30-летнем (1989–2018) ретроспективном исследовании за период с 2007 по 2012 г. были получены статистически значимые различия по уровню расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ, мл/мин/1,73 м2) между двумя группами РПТ, получавшими ЦсА или ТЛ соответственно. Пациенты, получавшие ТЛ, были моложе, среди них было больше мужчин и выживаемость была лучше (р<0,05). Мы провели мета-анализ, чтобы сравнить эффекты ЦсА и ТЛ на СКФ и выживаемость. В электронных базах PUBMed, MEDLINE, ScOPUS и в Кокрановской библиотеке был проведен поиск исследований, сравнивавших варианты поддерживающей иммуносупрессии на основе ТЛ и ЦсА в экспериментальной и контрольной группах соответственно на протяжении не менее года после аллотрансплантации почки. Первичным результатом исследований была выживаемость пациента, вторичным результатом была функция почечного трансплантата, определяемая по клиренсу креатинина (CКФ, мл/мин) в пробе Реберга или по формуле Кокрофта–Голта, или по рСКФ в уравнении CKD-EPI, MDRD, Нанкивелла. Мета-анализ пропорций проводился с использованием преобразования Фримана–Туки для вычисления взвешенной суммарной доли по модели фиксированных и случайных эффектов. Для оценки дихотомических переменных использовали отношения шансов (ОШ), для непрерывных переменных – средние различия (СР) и 95% доверительные интервалы (ДИ) для обеих переменных. Из общего числа найденных 678 исследований в систематический обзор и мета-анализ были включены 16 и наше собственное с общим числом 12 181 пациент (в экспериментальной [n=6504] и в контрольной [n=5677] группах). Результаты. В мета-анализ было включено 12 рандомизированных и 4 нерандомизированных контролируемых исследования. Не было различий между двумя группами по возрасту, полу, уровню креатинина и выживаемости пациентов. СКФ была значительно выше для иммуносупрессивных схем на основе ТЛ, чем для ЦсА в фиксированной модели (CР=0,451, 95% ДИ от 0,39 до 0,5; р<0,001) и в случайной модели (СР=0,641, 95% ДИ от 0,286 до 0,996; р<0,001). Данные мета-анализа по СКФ были значительно гетерогенными: I2=96,96%, 95% ДИ от 95,8 дO 97,79, Q-тест; р<0,0001, однако тест Бегга (р=0,815) и тест Эггера (р=0,456) не предполагают наличия систематической ошибки публикаций в данном случае. Выводы. Мета-анализ показал, что по сравнению с ЦсА ТЛ имеет преимущество только по влиянию на СКФ. Различия в определении исходных СКФ и калибровке уровня креатинина, вероятно, могут объяснять неоднородность полученных результатов в данном мета-анализе. Эти факторы должны учитывать исследователи и клиницисты при интерпретации оценок СКФ. В связи с этим актуально применение единой рСКФ для РПТ.

Введение

Тройная иммуносупрессивная схема терапии ингибиторами кальциневрина, антиметаболитами и глюкокортикостероидами является общепризнанной для реципиентов почечного трансплантата [1]. Трансплантация почки снижает риск смерти и улучшает качество жизни диализных больных [2]. За последние 20 лет трансплантация почки улучшилась, а число реципиентов значительно возросло благодаря применению ингибиторов кальциневрина [3]. Однако различное влияние циклоспорина (ЦсА) и такролимуса (ТЛ) на долгосрочный прогноз пациентов до сих пор обсуждается [4].

Материалы и методы

Проводя собственное 30-летнее (с 1989 по 2018 г.) ретроспективное исследование среди реципиентов почечного трансплантата (РПТ), мы выявили статистически значимые различия по уровню расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) мл/мин/1,73 м2, вычисленной по формуле MDRD [5], Ме (95% ДИ) 41 [28–56] vs 48 [36–60], р=0,002, между двумя группами пациентов, получавших ЦсА или ТЛ соответственно за период с 2007 по 2012 г. (табл. 1).

36-1.jpg (88 KB)

Те же пациенты достоверно различались по возрасту, полу и выживаемости. Пациенты, получавшие ТЛ, были моложе, среди них было больше мужчин и выживаемость была лучше (табл. 2).

Поэтому мы решили использовать мета-анализ, чтобы сравнить воздействие ЦсА и ТЛ на СКФ и выживаемость, нивелируя значение возраста и пола реципиентов.

В электронных базах данных PubMed, MEDLINE, Scopus и в Кокрановской библиотеке был проведен поиск подходящих исследований, опубликованных до 2022 г., в которых проводилось сравнение поддерживающей иммуносупрессии на основе ТЛ и ЦсА в экспериментальной и контрольной группах соответственно. Стратегия поиска включала следующие термины: аллотрансплантация почки, ингибиторы кальциневрина, ЦсА, ТЛ, СКФ, рСКФ, смертность РПТ.

В мета-анализ включались рандомизированные контролируемые и ретроспективные исследования, сравнивавшие эффекты ЦсА и ТЛ у РПТ. За влиянием ингибиторов кальциневрина на функцию почечного трансплантата и выживаемость пациентов наблюдали в течение года или более после аллотрансплантации почки. Первичным результатом исследований была выживаемость пациента, вторичным результатом была функция почечного трансплантата, определяемая по клиренсу креатинина, СКФ (мл/мин) или рСКФ (мл/мин/1,73 м2). В обзор были включены работы, которые соответствовали условиям отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA) [6].

Из каждого исследования была извлечена следующая информация: имена авторов, название журнала, страна, место, продолжительность наблюдения, общее число включенных РПТ, их характеристики (возраст, пол), лабораторные (креатинин), клинические (СКФ, рСКФ) данные и результаты исследования (выживаемость) отдельно для группы ЦсА и ТЛ. Два автора (Н. и М.) независимо друг от друга проверили электронные заголовки, аннотации и полные тексты статей. Разногласия были разрешены путем консенсуса с третьим автором (З.). Качество включенных исследований оценивали с использованием шкалы NOS (Newcastle–Ottawa Scale – форма оценки качества Ньюкасл–Оттава для когортных исследований) [7] и руководства Caucus Blue [8].

Непрерывные переменные выражали как средние различия (СР) и 95% доверительный интервал (ДИ), а дихотомические переменные выражали как отношение (ОШ) и 95% ДИ. Метаанализ пропорций проводился по методу Мантела–Ханзела с использованием преобразования Фримана–Туки для вычисления взвешенной суммарной доли по модели фиксированных и случайных эффектов. Если в первоначальных исследованиях наблюдалась значительная неоднородность, использовалась модель случайных эффектов. В противном случае использовалась модель с фиксированными эффектами. Гетерогенность модели оценивали с использованием p-значения Q-теста Кокрейна [9] и индекса I2. Индекс I2 выше 75% указывает на неоднородность от средней до высокой [10]. Для проверки систематической ошибки публикации мы применяли метод линейной регрессии Эггера и метод ранговой корреляции Бегга с испол...

Новикова М.С., Минушкина Л.О., Котенко О.Н., Затейщиков Д.А., Боева О.И., Аллазова С.С., Шилов Е.М.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.