Систематизирующая классификация мультифокальных повреждений слизистой оболочки пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами (Московская классификация)

14.05.2018
458

1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (МГМСУ) Минздрава России, Москва 2 Многопрофильный медицинский центр Банка России, Москва.

Цель работы: представить удобную для практического применения систематизирующую классификацию, унифицирующую и объективизирующую представления врача, в том числе и в динамике, о характере мультифокальных повреждений слизистой пищеварительной трубки на всем ее протяжении, развивающихся в результате повреждающего действия нестероидных противовоспалительных (НПВП) и антитромботических препаратов (АТП). Материалы и методы. Для разработки алгоритма ведения пациентов, получающих НПВП и АТП, а также систематизации мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта на фоне проводимого лечения использовали как собственный опыт, так и опыт зарубежных коллег в виде информационных ресурсов PubMed, Cochrane Library, DynaMed, Google Scholar и систему поиска TRIP Database, являющихся на сегодняшний день самыми полными по охвату общедоступными системами метапоиска, имеющих развитую систему сортировки научных и нормативных документов. Алгоритм ведения пациентов, получающих НПВЛ и АТП, включал оценку состояния пациента перед началом лечения, динамический контроль осложнений на основании клинико-лабораторных данных, данных эндоскопической диагностики, а также систему поддержки принятия решений в виде разработанной классификации мультифокальных эзофагогастродуоденоэнтероколопатий. Результаты. Разработанная классификация мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами представлена в виде буквенно-цифровых символов (формулы) и последующего каскада, включающего общую шкалу, расширенную (уточняющую) шкалу, а также возможность стратификации рисков рецидива кровотечения или тромбоэмболического осложнения путем присоединения к предлагаемой формуле более или менее широко используемых в мировой практике шкал. Заключение. Разработанная нами систематизирующая классификация мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами (Московская классификация) может быть отнесена к моделям персонифицированной, профилактической и предиктивной медицины (медицины «Трех П»), где за простой формулой стоит учет значительного числа гендерных, анамнестических, функциональных и клинико-лабораторных показателей. Применение Московской классификации относится к системе поддержки принятии решения в отношении тактики ведения крайне сложной категории пациентов с коморбидной патологией.

ВВЕДЕНИЕ

Многочисленные научно-практические исследования в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, развитие клинической фармакологии, новейшая «креативная» хирургия аритмий и ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороков сердца, терминальной сердечной недостаточности, применение эндоваскулярных технологий, развиваемое направление «гибридных операций» спасает сегодня жизни взрослых пациентов и детей [1, 2, 3].

По данным международных регистров, в мире отмечается снижение смертности от кардиоваскулярных заболеваний (рис.1).

Однако данной группе пациентов показан пожизненный прием НПВП и/или АТП для профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий. С этой целью ежегодно в США выписывается более 35 млн рецептов для получения НПВС и/или пероральных антикоагулянтов. И это только одна сторона исследуемого вопроса.

По данным мировой статистики, отмечается рост числа пожилых людей. По данным ООН, в 1994–2014 гг. количество людей старше 60 лет удвоилось и уже в 2014 г. превысило число детей в возрасте до пяти лет в мире. В большинстве своем это люди с коморбидной патологией, которые относятся к категории «хрупкий пациент», в ведении которых показана комбинированная терапия, при этом часто имеет место сочетание приема НПВП и АТП. Имеется огромное количество пациентов, бесконтрольно принимающих НПВП в различных лекарственных формах по поводу хронической боли, обусловленной заболеваниями опорно-двигательного аппарата или иными причинами [4, 5].

Немалую роль в современной жизни имеют и средства массовой информации, представляющие площадку для неконтролируемой рекламы фармакопрепаратов, значительную долю в которой занимают НПВП. При этом основные из нежелательных побочных эффектов приема (эзофагогастроэнтероколопатии) остаются «за занавесом» [6].

Тем не менее, по данным 1-го Всероссийского Форума АнтиКоагулянтной Терапии (ФАКТ) (23–24 марта 2016 г., Россия, Москва), ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения НПВС и/ или антитромботическими препаратами составляет от 0,2 до 5,2%, причем частота фатальных кровотечений колеблется от 0,07 до 0,7% [7, 8, 9].

Все это требует более широко внедрения принципов медицины «Трех П» – персонифицированной, профилактической и предиктивной, что, по расчетным данным, должно позволить снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 23–47 % (заседание Совета Федерации РФ, 17.03.2015).

В связи с этим применение алгоритма ведения пациентов, получающих НПВП и АТП, и создание классификации повреждений слизистой с целью дальнейшего перехода на клинические рекомендации как руководство к действию является крайне актуальным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью разработки алгоритма ведения пациентов, получающих НПВП и АТП, а также классификации мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта на фоне проводимого лечения мы использовали имеющийся опыт зарубежных коллег и информационные ресурсы PubMed, Cochrane Library, DynaMed, Google Scholar, систему поиска TRIP Database, которая на сегодняшний день является самой полной по охвату общедоступной системой метапо­иска, имеющей развитую систему сортировки документов, существующие нормативные документы, а также собственный опыт.

Алгоритм ведения пациентов, получающих НПВП и/или АТП, представлен на рис. 2.

Оценка состояния пациента перед началом лечения НПВП и/или АТП (по назначению терапевта, кардиолога, кардиохирурга или врача другой специальности) должна включать следующие данные [10, 11]:

  1. Объективные данные: доза и вид предлагаемого для лечения препарата.
  2. Субъективные данные: обязательный сбор анамнеза (перенесенные заболевания и операции со стороны желудочно-кишечного тракта), клинико-лабораторные характеристики пациента, включающие состояние свертывающей системы крови (МНО), мочевыделительной системы (мочевина, креатинин), гепатобилиарной системы (билирубин, АЛТ, АСТ), данные эндоскопического обследования (наличие эрозивно-язвенных изменений до начала лечения в желудочно-кишечном тракте), анализ кала на скрытую кровь.
  3. Фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, в том числе сочетания препаратов. Желательна консультация клинического фармаколога.

Методы контроля осложнений

  1. Общий анализ крови (гемоглобин).
  2. Анализ кала на скрытую кровь в различных модификациях.
  3. При наличии подозрения на наличие скрытого кровотечения показано проведение эндоскопических методов исследования. В большинстве случаев эндоскопия сочетает в себе высокотехнологичный метод диагностики с миниинвазивным лечебно-оперативным способом лечения. Приоритетность выбора диагностического метода обусловлена клиническими да...

Список литературы

  1. D’Onofrio G., Safdar B., Lichtman J.H., Strait K.M., Dreyer R.P., Geda M., Spertus J.A., Krumholz H.M. Sex differences in reperfusion in young patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: results from the VIRGO study. Circulation. 2015;131:1324–1332. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012293.
  2. Dreyer R.P., Wang Y., Strait K.M., Lorenze N.P., D’Onofrio G., Bueno H., Lichtman J.H., Spertus J.A., Krumholz H.M. Gender differences in the trajectory of recovery in health status among young patients with acute myocardial infarction: results from the variation in recovery: role of gender on outcomes of young AMI patients (VIRGO) study. Circulation. 2015;131:1971–1980. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014503.
  3. Stefanini G.G., Baber U., Windecker S., Morice M.C., Sartori S., Leon M.B., Stone G.W., Serruys P.W., Wijns W., Weisz G., Camenzind E., Steg P.G., Smits P.C., Kandzari D., Von Birgelen C., Galatius S., Jeger R.V., Kimura T., Mikhail G.W., Itchhaporia D., Mehta L., Ortega R., Kim H.S., Valgimigli M., Kastrati A., Chieffo A., Mehran R. Safety and efficacy of drug-eluting stents in women: a patient-level pooled analysis of randomised trials. Lancet. 2013;382:1879–1888. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61782-1.
  4. Kalyani R.R., Lazo M., Ouyang P., Turkbey E., Chevalier K., Brancati F., Becker D., Vaidya D. Sex differences in diabetes and risk of incident coronary artery disease in healthy young and middle-aged adults. Diabetes Care. 2014;37:830–838. doi: 10.2337/dc13-1755
  5. Leifheit-Limson E.C., D’Onofrio G., Daneshvar M., Geda M., Bueno H., Spertus J.A., Krumholz H.M., Lichtman J.H. Sex differences in cardiac risk factors, perceived risk, and health care provider discussion of risk and risk modification among young patients with acute myocardial infarction: The VIRGO Study. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1949–1957. doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.859.
  6. Wilmont K.A., O’Flaherty M., Capewell S., Ford E.S., Vaccarino V. Coronary heart disease mortality declines in the United States from 1979 Through 2011: evidence for stagnation in young adults, especially women. Circulation. 2015;132:997–1002. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015293.
  7. 1-й Всероссийский форум антикоагулянтной терапии (ФАКТ-2016): сборник тезисов докладов на конференции Язык: русский ISBN: 978-5-7396-0357-9, 2016, 64с, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва).
  8. Mosca L., Hammond G., Mochari-Greenber ger H., Towfighi A., Albert M.A.; American Heart Association Cardiovascular Disease and Stroke in Women and Special Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular Nursing, Council on High Bloo. Fifteen-year trends in awareness of heart disease in women: results of a 2012 American Heart Association national survey. Circulation. 2013;127:1254–1263, e1. doi: 10.1161/CIR.0b013e318287cf2f.
  9. Tamis-Holland J.E., Lu J., Korytkowski M., Magee M., Rogers W.J., Lopes N., Mighton L., Jacobs A.K.; BARI 2D Study Group. Sex differences in presentation and outcome among patients with type 2 diabetes and coronary artery disease treated with contemporary medical therapy with or without prompt revascularization: a report from the BARI 2D Trial (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes). J Am Coll Cardiol. 2013;61:1767–1776. doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.062.
  10. Dehmer G.J., Weaver D., Roe M.T., Milford-Beland S., Fitzgerald S., Hermann A., Messenger J., Moussa I., Garratt K., Rumsfeld J., Brindis R.G. A contemporary view of diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention in the United States: a report from the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 through June 2011. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2017–2031. doi: 10.1016/j.jacc.2012.08.966.
  11. Koopman C., Vaartjes I., Heintjes E.M., Spiering W., van Dis I., Herings R.M., Bots M.L. Persisting gender differences and attenuating age differences in cardiovascular drug use for prevention and treatment of coronary heart disease, 1998-2010. Eur Heart J. 2013;34:3198–3205. doi: 10.1093/eurheartj/eht368.
  12. Ступин В.А., Баглаенко М.В., Канн В.И., Силуянов С.В., Тропинин Р.Ю., Ардабацкий Л.Р., Соколов Р.С., Мартиросов А.В. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия им.Н.И.Пирогова. – 2013. –No5. – С. 31-35.
  13. Иванова Е.В. Возможности современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е.В. Иванова, Е.Д. Федоров, О.И. Юдин и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 104–112.
  14. Федоров Е,Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю., Степнов, М.В., Иванова Е.В. Эффективность применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. –No 6. – С. 33-37.
  15. Иванова Е.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия тонкой кишки с использованием однобаллонного энтероскопа / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Прилож. № 32. С. 185.
  16. Fedorov E., Ivanova E., Timofeev M., Yudin O. The extent, limits and complications of diagnostic and therapeutic single-balloon enteroscopy in patients with small bowel abnormalities. Gut 2009, Vol.57, A233
  17. Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC, 2010 // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278
  18. Haely J.S., Eikelboom J., Douketis J. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial // Circulation 2012;126:343-8
  19. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A Report From the American Heart Association // Circulation 2010;121;e46-e215
  20. Hawkins N.M., Scholes S., Bajekal M., Love H., O’Flaherty M., Raine R., Capewell S. The UK National Health Service: delivering equitable treatment across the spectrum of coronary disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:208–216. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.000058
  21. Lip G.Y. et al. Identifying patients at risk of stoke despite anticoagulation // Stroke 2010 in press
  22. Ko D.T., Wijeysundera H.C., Udell J.A., Vaccarino V., Austin P.C., Guo H., Velianou J.L., Lau K., Tu J.V. Traditional cardiovascular risk factors and the presence of obstructive coronary artery disease in men and women. Can J Cardiol. 2014;30:820–826. doi: 10.1016/j.cjca.2014.04.032.
  23. Rechenmacher S.J., Fang J.C. Bridging anticoagulation: primum non nocere // J Am Coll Cardiol , 2015, 66:1392–1403.
  24. Sherwood M.W. et al. Perioperative Management of Patients on the New Oral Anticoagulants// Circulation. 2014;129:1850-1859

Об авторах / Для корреспонденции

Галина Вячеславовна Белова, д.м.н., зам. главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи, зав. поликлиникой Многопрофильного медицинского центра Банка России. Адрес: 117898, Москва, Севастопольский пр-т, д. 66. E-mail: belovagv@inbox.ru

Леонид Борисович Лазебник, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, президент Научного общества гастроэнтерологов России, вице-президент Российского научного медицинского общества терапевтов

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все издания

Смотрите также