Системная альфа-радиотерапия радием-223 (Ксофиго) пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы (мКРРПЖ). Клинический опыт применения препарата в ГАУЗ СО СООД, Екатеринбург

Пациенты с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы (мКРРПЖ) представляют собой сложную и неоднородную группу, основной целью лечения которой является как увеличение продолжительности жизни, так и сохранение ее качества. Наиболее частой локализацией метастазирования рака предстательной железы (РПЖ) являются кости скелета, поражение которых связано с высоким риском скелетных осложнений, что затрудняет дальнейшее лечение данной группы пациентов. Рост заболеваемости РПЖ требует поиска новых методов лечения этой категории пациентов. В настоящее время существует несколько терапевтических опций в лечении мКРРПЖ: химиотерапия, ингибиторы андрогенного сигнала, системная альфа-радиотерапия. Радия хлорид [Ra223] является первым излучающим α-частицы радиофармацевтическим препаратом (РФП), одобренным для лечения пациентов с КРРПЖ с метастазами в кости, а также первым РФП, увеличивающим общую выживаемость пациентов. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения Ra223 у пациентов с мКРРПЖ. В данный анализ нами были включены 54 пациента с мКРРПЖ, получивших от 1 до 6 инъекций радия-223 [Ra-223] в рамках рутинной клинической практики. Большинство пациентов имели более 6 метастазов – 92,6%, у 4 было менее 6 метастазов – 7,4 %. Радий-223 [Ra223] продемонстрировал эффективность для пациентов с мКРРПЖ. Максимальный эффект от терапии наблюдался у пациентов, получивших 5 и более введений. При этом отмечались хорошая переносимость препарата и невысокий уровень токсичности.

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает 2-е место по числу выявленных злокачественных опухолей у мужчин. В 2020 г. доля РПЖ от общего числа выявленных онкологических заболеваний составила 7,3%, т.е. это четвертый показатель после рака молочной железы (11,7%), рака легкого (11,4%) и колоректального рака (10,0%). Среди мужчин доля РПЖ от общего числа выявленных онкологических заболеваний составила 14,1%, уступив только раку легкого (14,3%) [1]. В большинстве случаев пациентам с местнораспространенными формами РПЖ удается достичь локального контроля. У пациентов с рецидивом после проведенного радикального лечения (операция, лучевая терапия), а также с впервые выявленным метастатическим заболеванием, к целям лечения относятся увеличение выживаемости и сохранение качества жизни [2].

Особого внимания заслуживает кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) – форма заболевания, критериями определения которой являются уровень тестостерона <50 нг/дл в сочетании с биохимическим (3 последовательных повышения уровня ПСА с разницей в 1 неделю с увеличением на 50% в двух измерениях от надира при уровне ПСА >2,0 нг/мл) или рентгенологическим прогрессированием (появление новых очагов: два и более новых очагов в костной ткани или очага в мягких тканях согласно критериям RECIST). Метастатический КРРПЖ в 90% случаев характеризуется появлением костных метастазов. Развитие костных метастазов нередко ассоциировано с выраженным болевым синдромом, патологическими переломами, что ухудшает качество жизни пациентов, может быть причиной инвалидизации пациентов и приводит к снижению общей выживаемости (ОВ). На сегодня существует несколько терапевтических опций в лечении пациентов с мКРРПЖ: химиотерапия (ХТ), ингибиторы андрогенного сигнала (ИАС), системная альфа-радиотерапия, а также PARP (поли-[АДФ рибоза] полимераз), ингибиторы для пациентов с выявленными мутациями BRCA1/BRCA2. Было проведено несколько исследований, доказывающих, что существует минимальное преимущество выживаемости пациентов, которые продолжают применение агонистов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (аЛГРГ) после наступления кастрации [4, 5]. Для применения в качестве первой линии терапии пациентов с мКРРПЖ в Российской Федерации, согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России по лечению РПЖ, применяются абиратерон ацетат в сочетании с преднизолоном, энзалутамид, доцетаксел. Радий-223 [Ra223] является одним из препаратов выбора во второй линии терапии наряду с кабазитакселом, а также допустимой опцией лечения в третьей линии терапии (после прогрессирования на доцетакселе и ИАС) [6].

Радия хлорид [Ra223] – альфа-эмиттер, по строению схожий с кальцием, что позволяет ему образовывать комплексное соединение с минералом костной ткани гидроксиапатитом. Благодаря данному соединению радий-223 [Ra223] избирательно воздействует на костную ткань, в особенности на костные метастазы РПЖ, характеризующиеся зонами активной ремодуляции костной ткани. Данный радиофармпрепарат обладает высоким значением энергии переноса ɑ-частиц (80 кэВ/мкм), вызывающим высокую частоту разрыва двухцепочечной молекулы ДНК, что приводит к сильному цитотоксическому эффекту на поврежденные клетки, при этом за счет короткой длины пробега ɑ-частиц здоровые клетки остаются неповрежденными. Результатом терапии является высоколокализованный противоопухолевый эффект на костные метастазы предстательной железы.

Системная альфа-радиотерапия при РПЖ применяется в мире с 2013 г. Радий-223 был зарегистрирован на основании результатов международного проспективного рандомизированного двойного слепого исследования III фазы ALSYMPCA, включившего 921 больного мКРРПЖ с 2 симптомными метастазами в кости и более без висцеральных метастазов. Пациентов рандомизировали в соотношении 2:1 на терапию радием-223 в сочетании с наилучшей поддерживающей терапией (НПТ; 50 кБк/кг, 1 раз в 4 недели, 6 инъекций) или плацебо с НПТ. По сравнению с плацебо радий-223 достоверно увеличивал ОВ (медиана ОВ=4,9 и 11,3 месяца соответственно), снижал риск смерти на 30% (отношение рисков=0,70; 95% доверительный интервал – 0,58–0,83), значимо снижал риск скелетных осложнений и достоверно увеличивал время до первого скелетного осложнения [7]. Преимущество ОВ было достоверно выше у пациентов, получивших 5 и более инъекций радия-223, по сравнению с больными, которым было выполнено менее 5 введений препарата (17,9 и 6,2 месяца соответственно; р<0,0001). Позитивная находка исследования ALSYMPCA в следующем: терапия радием-223 не лишает возможности последующей терапии

А.С. Кулакова, Д.Л. Бенцион, В.Г. Елишев, В.А. Ветров