Урология №1 / 2022
Системный обзор лучевой терапии первичного почечно-клеточного рака
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Россия;
3) Тверской государственный медицинский университет, Россия
Стандартным подходом к лечению больных первичным почечно-клеточным раком является хирургическое лечение, с помощью которого можно добиться высоких показателей общей выживаемости. По данным литературы, поведение пред- и послеоперационной лучевой терапии не повышает общей выживаемости этих пациентов. Почечно-клеточный рак традиционно считается радиорезистентным к конвенциональной лучевой терапии. Последние годы проводился усиленный поиск рациональных режимов лучевой терапии, позволяющих преодолевать радиорезистентность почечно-клеточного рака. Эти исследования привели к заключению, согласно которому для преодоления радиорезистентности почечно-клеточного рака требуется подведение больших доз за фракцию. Такая возможность возникла благодаря разработке новых технологий лучевой терапии, в частности стереотаксической радиотерапии. Стереотаксическая радиотерапия обеспечивает высокоточную доставку доз ионизирующего излучения непосредственно на опухолевую ткань без опасности повреждения соседних тканей и органов, так как существенно снижает лучевую нагрузку на прилегающие к опухоли здоровые ткани и критические органы. Стереотаксическая лучевая терапия обеспечивает хороший локальный контроль опухоли, а также способствует повышению показателей общей и безрецидивной выживаемости больных почечно-клеточным раком.
Ежегодно в мире выявляют около 210 тыс. новых случаев первичного почечно-клеточного рака (ПКР), что составляет 2% в структуре онкологической заболеваемости.
В России регистрируют более 23 тыс. новых случаев рака почки в год. На долю ПКР приходится 90% всех злокачественных опухолей почки [1–3]. Для 95% больных ПКР представлен спорадическими карциномами, развивающимися в пожилом возрасте и имеющими одностороннюю локализацию. При наследственных опухолях, связанных с онкологическими синдромами, развитие новообразований почек обусловлено в первую очередь наследственными мутациями.
«Золотым» стандартом в лечении больных первичным ПКР является хирургическое лечение, с помощью которого можно добиться довольно высоких показателей безрецидивной выживаемости. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных первой и второй стадиями заболевания составляет 80–95 и 75% соответственно [4–6]. В настоящее время не существует убедительных доказательств целесообразности применения конвенциональной лучевой терапии (ЛТ) в отношении больных первичным ПКР. Это связано с радиорезистентностью опухоли к конвенциональной (стандартной) ЛТ. Для преодоления радиорезистентности опухолей, к каким относится ПКР, требуется подведение больших доз за фракцию. С радиобиологической точки зрения при опухолях, имеющих низкое значение коэффициента α/β, к которым относится и ПКР, также обосновано применение больших доз за фракцию [7].
Пред- и послеоперационная лучевая терапия
Применение предоперационной ЛТ в отношении больных ПКР неоднозначно. По мнению большинства исследователей, предоперационная ЛТ не дает преимуществ в выживаемости больных ПКР.
В рамках исследования из Нидерландов проведен проспективный анализ результатов лечения 126 больных ПКР с оценкой роли предоперационной ЛТ в режиме стандартного фракционирования разовой очаговой дозы (РОД) 2 Гр, суммарной очаговой дозы (СОД) 30 Гр. В проведенном сравнительном анализе не получено разницы в 5-летних показателях общей выживаемости больных ПКР в зависимости от метода лечения: нефрэктомия или предоперационная ЛТ+нефрэктомия [6].
Интенсификация режима предоперационной ЛТ с увеличением дозы за фракцию до 2,2 Гр и суммарной дозы до СОД 33 Гр в исследовании Н. Juusela et al. привела к снижению показателей общей выживаемости в связи с большим числом послеоперационных осложнений [8]. В данное рандомизированное исследование включены 88 пациентов ПКР. Пятидесяти больным проведена операция в объеме нефрэктомии, 38 – предоперационная ЛТ и нефрэктомия.
В исследовании продемонстрировано, что предоперационная ЛТ ухудшает отдаленные результаты лечения. Показатели 5-летней общей выживаемости больных с предоперационной ЛТ были ниже (47 %) по сравнению с больными, которым выполнялась только нефрэктомия (63%). В подгрупповом анализе пациентов с предоперационной ЛТ также не выявлено значимого улучшения показателей общей выживаемости больных в зависимости от прогностических факторов [8].
Роль послеоперационной ЛТ была оценена и в проспективных, и в ретроспективных исследованиях. М. Stein et al. [9] сравнили результаты лечения больных ПКР, получивших хирургическое лечение в самостоятельном варианте и в комбинации с послеоперационной ЛТ в стандартном режиме фракционирования РОД 2 Гр, СОД 46 Гр. Анализ результатов лечения больных в зависимости от распространенности процесса показал преимущество послеоперационной ЛТ только в отношении больных с T3N0M0-стадиями. Отмечено достоверное снижение частоты локальных рецидивов у больных, получавших послеоперационную ЛТ с 37 до 10%, по сравнению с пациентами, в отношении которых использовался только хирургический метод лечения. Однако различий в показателях общей выживаемости больных в зависимости от метода лечения вновь выявлено не было [9].
Другое проспективное исследование (Copenhagen Renal Cancer Study Group) продемонстрировало, что повышение РОД до 2,5 Гр и СОД до 55 Гр приводило к увеличению частоты осложнений до 44%, повышению риска смерти и ухудшению отдаленных результатов лечения. Показатели 5-летней общей выживаемости больных, перенесших нефрэктомию в комбинации с послеоперационной ЛТ, составили 38%, нефрэктомию – 63% [9].
С целью оценки эффективности послеоперационной ЛТ для больных ПКР М. А. Tunio et al. [10] проведен метаанализ, в который вошли данные 7 рандомизированных исследований, включивших 735 больных. Несмотря на то что послеоперационная ЛТ способствовала достоверному снижению частоты локальных и регионарных рецидивов (р<0,001), не достигнут выигрыш в выживаемости для этих больных (р=29) [10].
Большой интерес представляет работа А. Д. Каприна и соавт. по изучению последовательного применения ЛТ и иммунотерапии в послеоперационном периоде больным ПКР. Авторы сообщили о результатах лечения 85 пациентов ПКР Т3аN0M0-стадиями. Больным контрольной группы (52 человека) выполнили только хирургическое лечение в объеме нефрэктомии, 33 пациентам основной группы после нефрэктомии провели ЛТ в стандартном режиме фракционирования РОД 2 ...
