Сложный пациент с акромегалией: расширяя горизонты возможностей

Акромегалия считается хроническим нейроэндокринным заболеванием, нарушающим качество жизни и ее продолжительность. Современные методы лечения акромегалии включают нейрохирургическое вмешательство, медикаментозную терапию и лучевые методы воздействия. К медикаментозным препаратам первой линии лечения относятся аналоги соматостатина (АСС) первого поколения, которые применяются после операции и/или облучения, показавшие свою эффективность в качестве первичной терапии. Многоцентровое открытое исследование 3b-фазы продемонстрировало эффективность ланреотида Аутожеля в лечении 90 первичных пациентов с акромегалией. Тем не менее даже после комбинированного применения вышеописанных методов лечения до 30–40% пациентов с акромегалией остаются без биохимического контроля заболевания. Среди различных путей преодоления резистентности к АСС можно отметить переключение пациента на терапию пэгвисомантом – селективным антагонистом гормона роста (ГР). Препарат конкурентно связывается с рецепторами ГР на клеточных поверхностях, препятствует взаимодействию эндогенного ГР со своим рецептором и блокирует внутриклеточную трансдукцию его биологического сигнала, что проявляется значимым снижением уровня инсулиноподобного фактора роста 1 и
значительным уменьшением клинических симптомов акромегалии. Препарат может применяться при резистентности к АСС первого поколения, т.к. его эффективность не зависит от гистопатоморфологических свойств соматотропиномы. Еще одним преимуществом пэгвисоманта является возможность его применения при прогрессировании нарушений углеводного обмена на фоне терапии АСС. Появление в клинической практике для лечения акромегалии препарата пэгвисоманта, зарегистрированного в РФ в 2018 г., открывает новые терапевтические возможности для сложных пациентов с акромегалией.

Введение

Акромегалия является хроническим нейроэндокринным заболеванием, значительно нарушающим качество жизни и ее продолжительность. Избыточные концентрации гормона роста (ГР) и инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа (ИРФ-1) приводят к развитию метаболических, кардиоваскулярных и скелетно-мышечных нарушений, способствующих значительному повышению смертности [1–3]. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что в процессе лечения акромегалии должны быть достигнуты соответствующие полу и возрасту показатели ИРФ-1 и базальные уровни ГР ниже 2 нг/мл [4–6], т.к. именно эти показатели ассоциируются со снижением частоты осложнений акромегалии и восстановлением продолжительности жизни до общепопуляционных показателей.

Современные методы лечения акромегалии включают нейрохирургическое вмешательство, медикаментозную терапию и лучевые методы воздействия. Транссфеноидальная хирургия эффективна для 30% пациентов, если операция проводится без учета квалификации нейрохирурга, или для 50–60% пациентов при условии проведения операции в специализированных центрах [7, 8]. Признаком радикального удаления соматотропиномы считается не просто отсутствие визуализации остаточной опухолевой ткани по данным постоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), но и достижение целевых показателей ГР в ходе теста с нагрузкой глюкозой, который можно проводить на 12-й неделе после операции. Данные последних крупных наблюдательных исследований показали уменьшение частоты осложнений и увеличение продолжительности жизни пациентов, у которых после нейрохирургической операции в ходе теста с нагрузкой глюкозой определяется уровень ГР<1 нг/мл при использовании стандартных диагностических наборов или <0,4 нг/мл при использовании сверхчувствительных диагностических наборов [9, 10]. На результаты теста влияют пол и возраст пациента, индекс массы тела, а также использование эстрогенов, при этом надо обязательно учитывать эти факторы при интерпретации результатов исследования [11–13]. Нейро- и радиохирургическое лечение к тому же может быть ассоциировано с развитием гипопитуитаризма и ряда других побочных эффектов. Поэтому в рутинной клинической практике значительное место отводится медикаментозному лечению акромегалии.

Аналоги соматостатина первого поколения

Медикаментозными препаратами первой линии лечения являются аналоги соматостатина (АСС) первого поколения. В настоящее время в мировой и отечественной клинической практике накоплен достаточный опыт применения АСС первой линии – октреоида и ланреотида [15–17]. Назначение этих препаратов является обязательным для пациентов с нерадикальным удалением соматотропиномы, а также после проведения лучевого лечения до достижения эффекта от облучения [19].

В обзоре зарубежных исследований последних лет было показано, что на фоне лечения октреотидом длительного высвобождения уровень ГР≤2,5 нг/мл достигался у 60% больных и нормализация уровня ИРФ-1 отмечалась у 59%, на фоне лечения ланреотидом Аутожелем – 62 и 49% соответственно [17]. Однако АСС первого поколения доказали свою эффективность и в отношении пациентов с впервые выявленной акромегалией, не получавших ранее никакого лечения. Одно из последних исследований, многоцентровое открытое 3b-фазы, проведенное в 39 центрах 11 европейских стран, убедительно продемонстрировало эффективность ланреотида Аутожеля в лечении 90 первичных пациентов с ГР-продуцирующей макроаденомой гипофиза. На фоне введения ланреотида Аутожеля 120 мг 1 раз в 28 дней в течение 48 недель отмечалось быстрое (к 3-му месяцу лечения) и устойчивое снижение уровня ГР (на 71% к концу исследования) и ИРФ-1 (на 57%), значимое уменьшение объема соматотропиномы (на 27%) и значимое уменьшение тяжести симптомов акромегалии (по оценке PASQ) [19, 20].

Тем не менее даже после комбинированного применения вышеописанных методов лечения до 30–40% пациентов с акромегалией остаются без биохимического контроля заболевания. Среди факторов персистирования акромегалии можно назвать мужской пол пациента, молодой возраст, мутации гена AIP, высокую гормональную активность опухоли, гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных МР-изображениях, экстраселлярное распространение опухоли гипофиза, препятствующее ее радикальному удалению, изменение экспрессии соматостатиновых рецепторов, слабогранулированную опухоль, высокий индекс Ki -67 и др. [17, 21, 22].

Под резистентностью к АСС первого поколения в наст...

1>

И.А. Иловайская