Сложный случай течения клещевого энцефалита с исходом в эпилепсию

29.06.2017
Просмотров: 314

Клещевой энцефалит (КЭ) представляет собой природно-очаговую вирусную инфекцию, характеризующуюся лихорадкой, интоксикацией, поражением серого вещества головного мозга и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит). До начала массовой вакцинации на долю КЭ приходилось около половины всех инфекционных поражений ЦНС.

История открытия КЭ. Клещевой энцефалит был описан в 1935 г. А.Г. Пановым на Дальнем Востоке. В 1937 г. Л.А. Зильбером выделен вирус КЭ. В 1937 г. при вскрытии умершего больного М.П. Чумаков заразился клещевым энцефалитом и перенес энцефалополиомиелит. Острая инфекция у исследователя со временем перешла в хроническую форму. Несмотря на тяжелую болезнь, будучи уже академиком, в конце 1980-х гг. М.П. Чумаков сохранял огромную трудоспособность и высокий интеллект. По его завещанию было проведено уникальное посмертное исследование его мозга для изучения хронической формы клещевого энцефалита, протекавшего десятилетиями после первоначального инфицирования вирусом КЭ [1,2].

Эпидемиология и клиническое течение КЭ

КЭ передается при укусе инфицированного клеща. Поскольку вирус содержится в слюне вирусоформного клеща, передача происходит в момент укуса. Кровососание самки может продолжаться несколько дней, самца – несколько часов, причем инфицирование происходит в первые минуты после присасывания. Распространение вируса – гематогенное. Как правило, входными воротами инфекции являются поверхностные кровеносные сосуды, из которых вирус попадает во внутренние органы.

В последние годы было показано, что вирусом КЭ можно заразиться через желудочно-кишечный тракт при употреблении сырого молока козы или коровы, инфицированной вирусом КЭ (www.encephalitis.ru).

Принципиальное эпидемиологическое значение на сегодняшний день имеют два вида клещей: Ixodes persulcatus (таежный клещ) и Ixodes ricinus (лесной клещ). На практике основным резервуаром возбудителя является первый вид, на долю которого приходится до 91–92% [3].

По данным А.Е. Платонова и соавт., средняя инфицированность клещей из эндемичных районов составляет не более 2% [4]. На основе многолетних наблюдений определяются два пика сезонной заболеваемости: май – июнь и август – сентябрь. Анализ заболеваемости КЭ в 2012 году, проведенный Федеральной службой в сфере прав потребителей во главе с Г.Г. Онищенко, представил документ «О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту» от 07.02.2013 г. № 01/1240–13–32, в котором были выделены территории, области, города, в которых были зарегистрированы все случаи КЭ. Среди всех территорий наиболее эндемичными по КЭ являются: Сибирский федеральный округ, Уральский федеральный округ, Дальневосточный федеральный округ, Приволжский федеральный округ, Северо-Западный федеральный округ, Центральный федеральный округ. Вполне закономерно, что большинство научных работ, посвященных проблемам течения и лечения КЭ, связаны именно с этими областями [1–6].

В последние годы выделяют три субтипа КЭ: Западный (Европейский), Сибирский и Дальневосточный. Европейский вариант протекает в более легкой форме, летальность составляет 1–3%, в то время как дальневосточный вариант считается более тяжелым и летальность может достигать 20–40%. Тяжесть заболевания зависит от способности вируса проникать через гематоэнцефалический барьер. КЭ может приводить к стойким нарушениям и смертельным исходам [5, 6].

Заболевание развивается остро – через 1,5–3 недели после укуса, затем поражается вещество головного мозга. Инкубационный период обычно продолжается от 7 до 14 дней, но может и до 30. В начале заболевания симптомы характеризуются вариабельностью: озноб, резкая головная боль, тошнота, рвота. Наблюдается изменение цвета кожных покровов, их гиперемия (шея, грудь), слизистых. Возникает инъецированность конъюнктив и склер. Больные предъявляют жалобы на ломоту и боли во всем теле, конечностях. Иногда мышечным болям предшествует чувство онемения, парестезии. В месте присасывания клеща на коже в ряде случаев возникает мигрирующая кольцевая эритема [7,8]. В этом случае рекомендуется проводить дифференциальный диагноз с боррелиозами.

В течении болезни выделяют ряд форм:

  1. Лихорадочная.
  2. Менингеальная.
  3. Менингоэнцефалитическая.
  4. Полиомиелитическая.
  5. Полирадикулоневритическая.

Формы с вовлечением ЦНС протекают значительно тяжелее. Так, в работе З.А. Хохловой с соавт. (2012) было показано, что суммарно на долю форм с вовлечением ЦНС, наблюдаемых на юге Кузбасса (эпидемическом регионе по КЭ), приходится от 47 до 80%, что свидетельствует о выраженной тяжести болезни. Лихорадочная форма составляет от 20,8 до 33,3% [3].

Описан особый вариант КЭ – с двухволновым течением. Первая лихорадочная волна – 3–7 дней с менингеальными симптомами. Вторая волна – через 7–14 дней, протекает значительно тяжелее, чем первая, и длится дольше. При первой – в ликворе цитоз нормальный, при второй – преобладает лимфоцитоз 100–200 клеток с одновременным увеличением сахара и белка.

В лечении – эффективно введение титрованного противоэнцефалитного гамма-глобулина (в титре не ниже 1 : 80) не позднее 4-х суток после укуса. Однако анализ данных по изучению течения КЭ показал, что вакцинация и серопрофилактика не исключают развития заболевания [3].

Достижением последних лет является применение противовирусного препарата – йодантипирина в сочетании с препаратами интерферонового ряда.

Клещевой энцефалит (по МКБ 10 – энцефалит весенне-летнего типа) – обозначен в рубрике А 84.

Представляем историю болезни тяжелого течения КЭ у ребенка 11 лет с поражением ЦНС (менингоэнцефалитом) и исходом в эпилепсию.

Больной М.,11 лет, отдыхал с отцом на Алтае с 03.06.11 г. по 19.06.11 г. Укус клеща отрицает. С 30.06.11 г. у ребенка отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр. Ухудшение состояния с нарушением сознания вплоть до сопора произошло 1.07.11.

При поступлении в Морозовскую больницу уровень сознания сопорозный, отмечаются положительные менингеальные знаки. С первых часов поступления в ликворе преобладали высокие цифры плеоцитоза (1253/3) нейтрофильного характера (85%) и увеличение белка – 0,66 г/л. Стартовая антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения в течение двух первых дней эффекта не имела. На 4 д. б. – 03.07.11 г. – наросла общемозговая симптоматика, появились тонические судороги в конечностях, левосторонний гемипарез, расходящееся косоглазие. Произведена замена антибиотика на меронем, и подключен ацикловир в/в в сочетании с дексаметазоном в возрастных дозировках.

Серологические анализы крови на герпесвирусные инфекции (герпес 1–6 типа) отрицательные, посевы крови и ликвора на менингококк и пневмококк также отрицательные.

По данным компьютерной томографии (КТ) (5 д. б.  – 04.07.11 г.), – в области правой внутренней капсулы, таламуса и лентикулярного ядра определяется зона снижения плотности вещества головного мозга неправильной формы, с неровным нечетким контуром, в верхнемедиальном участке со слабо выраженной перифокальной сосудистой реакцией, картина внутричерепной гипертензии.

На фоне проводимой терапии состояние ребенка и показатели ликвора улучшились.

Исследование ликвора – с положительной динамикой:

  • ЛП (04.07.11 г.) – цитоз – 98/3, белок 0,6 г/л, нейтрофилы 8%.
  • ЛП (06.07.11 г.) – цитоз – 85/3, нейтрофилы – 8%.
  • ЛП (10.07.11 г.) – цитоз 51/3, белок 0,7, нейтрофилы – 11%.

При обследовании крови методом ИФА на выявление специфических антител КЭ на 10 д. б. (09.07.11 г.) были выявлены положительные антитела класса IgM – 8,9 (норма менее 0,8 ед/мл) при отрицательных антителах класса IgG, что свидетельствовало о развитии острой формы КЭ. На 12 д. б. – индекс позитивности – положительный (14), IgM – положительный, IgG 1/100.

К 33 д. б. (01.08.11 г.) – длительно сохранялись положительные антитела IgM при увеличении IgG-антител до 1/200.

На повторной МРТ головного мозга (22 д. б.) – картина соответствовала грубому очаговому воспалительному поражению вещества головного мозга с преобладанием подкорковых структур справа.

Этому периоду заболевания в клинической картине соответствовало следующее: ребенок в сознании, вялый, на вопросы отвечает с задержкой, быстро устает, речь замедлена, асимметрия носогубной складки справа, левосторонний гемипарез, самостоятельно садится, встает с кровати, ходит с поддержкой по палате.

За данный период времени была проведена следующая терапия: в/в – меронем 10 д., зивокс 14 д., дексазон 30 д. (8мг х 4 с постепенным снижением дозы), ацикловир 14 д., берлитион, октагам 200 мл № 3, актовегин, виферон в свечах по 1 млн х 2 раза в день.

К 33 д. б. (01.08.11 г.), несмотря на проводимую терапию при серологическом обследовании, длительно сохранялись положительные IgM-антитела КЭ, при увеличении титра IgG-антител до 1/200.

Осмотр на 37 д. б. (05.08.11 г.) – отмечается левосторонний гемипарез, самостоятельно ходит по палате, но периодически покачивается, на вопросы отвечает правильно, решает простые математические задачи, пишет с трудом, может самостоятельно читать, есть, приседать, эмоционально лабилен.

На 38 д. б. (06.08.11 г.) отмечалось ухудшение состояния с подъемом температуры до 38,6, ригидностью затылочных мыщц, заторможенностью, плаксивостью, быстрой неадекватной сменой настроения с веселостью. На вопросы отвечает избирательно.

В ликворе – цитоз 36/3, нетр. 9%, по данным ЭЭГ (40 д. б. – 08.08.11 г.) – выявлена эпилептиформная активность, исходящая то из правой височно-центральной, то из левой центральной, то из теменно-затылочных областей мозга, заинтересованность мезодиэнцефальных структур. По данным МРТ головного мозга – формирование кист в области таламуса справа.

Получал терапию: глиатилин, винпоцетин, диакарб, мексидол, танакан. Мальчик был выписан на 58 д. б. (26.08.11 г.). В неврологическом статусе при выписке – быстрая смена эмоционального фона, доступен контакту, стал активней, общительней. Находился дома.

Через 26 дней после выписки из стационара 20.09.11 г. ребенок поступил повторно (в неврологическое отделение) в связи с развитием генерализованных тонико-клонических судорог, где находился до 07.10.11 г. с диагнозом симптоматическая фокальная эпилепсия, последствия перенесенной нейроинфекции, левосторонний гемипарез.

В октябре 2011 г. (повторные госпитализации) отмечались пароксизмальные состояния в виде клоний конечностей, иногда с адверсией головы вправо и влево до 4-х раз в день. Двукратно отмечался приступ в виде внезапной потери постурального тонуса, сопровождающийся падением вперед. При поступлении в отделение состояние ребенка тяжелое за счет общемозговой симптоматики, вялости, повторных судорог, двигательных расстройств. Во времени и пространстве ориентирован, в позе Ромберга выраженное пошатывание, без четкой латерализации, пальце-носовая проба с легкой интенцией влево, гипостезии в области левой кисти.

По данным ЭЭГ – пароксизмальное высокоамплитудное дельта-замедление, латерализованное по правому полушарию с максимумом в лобно-височно-центральной области, частично распространяющееся в виде диффузных вспышек. Эпилептиформная активность в виде коротких диффузных разрядов комплексов спайк-волна с региональным началом в правой лобно-теменно-височной области и вторично билатеральной синхронизацией с послеразрядным диффузным дельта-замедлением. Отдельные комплексы спайк-волна невысокой амплитуды представлены регионально в виде коротких пробегов в правой лобной области.

Проведена коррекция антиконвульсивной терапии: диакарб, аспаркам, пантогам, конвулекс ретард по 750 мг х 2 с постепенным титрованием дозы до 30 мг/кг.

Люмбальная пункция не выполнялась.

11.10.2011 г. госпитализирован по «скорой» в неврологическое отделение в связи с ухудшением состояния. В неврологическом статусе: ориентирован во времени и пространстве, заторможен, дистоническая установка в левой руке, паретическая установка левой стопы, снижение мышечной силы в левой руке, в позе Ромберга пошатывание, пальценосовая проба с мимопопаданием слева, атетоидные движения в левой руке, брадилалия, брадикинезия, голос тихий, рефлексы орального автоматизма, походка атаксична, гипостезия в левой кисти. 15.10.11 г. установлен подключичный катетер в связи с необходимостью проведения инфузионной терапии. 16.10.11 г. – нарастание общемозговой симптоматики.

По данным МРТ головного мозга от 18.10.11 г., – картина кистозно-глиозных изменений правого полушария головного мозга, а также глиозных изменений полушарий мозга с обеих сторон в стадии обратного развития.

От 19.10.11 г. – по данным ЭЭГ – значительное замедление основной активности, появление продолженного диффузного дельта-замедления, некоторое уменьшение представленности и длительности спайк-волновых разрядов с сохраняющимся преобладанием в правой лобно-центрально-височной области.

20.10.11 г. – ребенок переведен в инфекционное отделение для дальнейшего лечения. При переводе – в сознании, на вопросы отвечает тихо, односложно, отсроченно, брадилалия, левосторонний гемипарез, кистевые патологические рефлексы с двух сторон, гиперкинезы в левой руке, миоклонии в лицевой мускулатуре, языке, эмоционально лабилен. Ребенок самостоятельно не переворачивается, не сидит, не ходит, левосторонний птоз. Аппетит снижен. Сердечно-легочная деятельность стабильная.

Серология крови на ВКЭ в динамике: IgM 12,5 (положительный), IgG 1/800.

04.11.11 г. – состояние ребенка стабилизировалось. Судороги не повторялись, на вопросы отвечает предложениями, правильно. Может прочитать осознанно. Собирает мозаику, смотрит мультфильмы (для детей дошкольного возраста!). Команды выполняет. Миоклонии в левой руке значительно уменьшились. Выполняет пальценосовую пробу с промахиванием, но уже значительно лучше. Появилась двигательная активность в левой ноге. Эмоционально лабилен. Появились мысли о смерти. Речь эпизодически громкая, иногда тихая.

05.11.11 г. состояние ухудшилось, отмечаются повторяющиеся тонико-клонические судороги, которые купировались введением реланиума. По тяжести состояния ребенок переведен в отделение реанимации, где находился до 07.11.11 г. Поскольку изменения имели место не только в неврологическом, но и в психическом статусе, ребенок был проконсультирован у психиатра, диагноз: «аффективный биполярный депрессивный синдром».

Учитывая нарастающую неврологическую симптоматику, неадекватность поведения ребенка, была скорректирована противосудорожная терапия (конвулекс + топомакс), проведен повторный курс противовирусной и иммунокорригирующей терапии: введение октагама 15 г № 2, панавира № 15, веролекса 10 мг/кг № 10.

На 15.11.11 г. состояние ребенка крайне тяжелое. Сознание спутанное. На вопросы отвечает невпопад. Кратковременные эпизоды ясного сознания. Не сидит. Голову не держит. Отмечаются судорожные сокращения мимической мускулатуры. Не поперхивается. Рефлексы орального автоматизма.

Получены результаты серологического обследования на вирус клещевого энцефалита, отмечается снижение IgM, нарастание титра IgG. Решено продолжить с учетом данных ВМ-ЭЭГ противосудорожную и противовирусную терапию.

С 21.11.11 г. субфебрильная температура и катаральные явления были обусловлены присоединением ОРВИ. На фоне коррекции противосудорожной терапии (введен бензонал по 100 мг х 2 р.) судорожные сокращения уменьшились, однако ребенок в контакт практически не вступал, появились галлюцинации, бред. Минимальная двигательная активность в правой руке, в левой движений нет. Голову не держит. Не поперхивается. Фасциальные миоклонусы. Кашель малопродуктивный. Сердечно-легочная деятельность стабильная. Живот мягкий. Мочится. Акт мочеиспускания не контролирует. Стул после свечей с глицерином и очистительных клизм.

07.12.11 г. – проконсультирован проф. Н.В. Скрип-ченко (Санкт-Перербург) – диагноз клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, хроническое течение, осложненное Кожевнической формой эпилепсии. В лечение рекомендовано добавить цитофлавин.

08.12.11 г. – резкое ухудшение состояния. Начато введение цитофлавина.

15.12.11 г. – у ребенка в клинической картине синдром двигательных нарушений в виде левостороннего гемипареза, синдром когнитивного дефицита, апатико-абулический синдром с транзиторной лобной психомоторной расторможенностью. Получает противосудорожную терапию (депакин хроносфера, топамакс), метаболическую терапию (элькар, цитофлавин), иммуномодулирующую терапию – виферон, нейротропную – пикамилон, нейромидин.

19.12.11 г. Ребенок был переведен для дальнейшего лечения в НИИ детских нейроинфекций (Санкт-Петербург).

В апреле 2012 года при контрольном осмотре отмечена выраженная положительная динамика: ребенок стал вступать в контакт, отвечать односложно на вопросы, сидит самостоятельно, держит голову, не встает. Однако при исследовании крови (ИФА) вновь получен положительный результат к ВКЭ IgM – положит., IgG– положит.

По данным МРТ головного мозга – последствия клещевого энцефалита в виде формирования зоны кистозно-рубцовых изменений в правом зрительном бугре.

По данным ЭЭГ – изменения биоэлектрической активности головного мозга по типу дезорганизации с выраженной гиперактивностью стволовых структур и диффузными нарушениями восходящих таламокортикальных влияний, очаговыми эпилептиформными нарушениями в левой височной области.

20.06.12 г. – ребенок контактен, самостоятельно ходит, активен, на вопросы отвечает, поведение адекватное. За весь период отмечалось 2 эпизода нарушения сознания с незначительным тоническим напряжением. Ребенок готовится пойти в школу, мальчик стал заниматься ушу. С любезного разрешения родителей представлены снимки ребенка через 1 год от начала заболевания.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует тяжелое хроническое течение КЭ у ребенка с менингоэцефалитической формой, осложненной формированием кистозно-рубцовых изменений в правом полушарии головного мозга и исходом в виде Кожевнической формы эпилепсии. Лечение данной формы сложное, на протяжении всех периодов госпитализации была необходимость в проведении консультаций специалистов различных профилей (инфекционистов, неврологов, педиатров, эпилептологов, психиатров, рентгенологов). Авторы благодарны за помощь и рекомендации по лечению ребенка всем, кто принимал в нем участие.

К особенностям течения настоящего случая следует отнести то обстоятельство, что дебют заболевания в данном случае приходится на летний период времени пребывания в Алтайском крае, который является эпидемо­опасным по развитию КЭ. Как такового укуса клеща ни ребенок, ни родители не заметили, в связи с этим возможен и алиментарный путь передачи вируса (например, через молоко). Известно, что тяжелые формы течения КЭ с поражением ЦНС нередко заканчиваются летальными исходами. В нашем случае – кистозно-рубцовыми изменениями в правом полушарии головного мозга, что и привело к развитию тяжелой формы эпилепсии, трудно поддающейся медикаментозной коррекции.

Описанные в литературе тяжелые формы КЭ (менигоэнцефалитические), как правило, сопровождаются не только нейтрофиллезом (по ЛП), но и лейкоцитозом, который описан как особый показатель тяжести [3]. В данном случае повышения лейкоцитов периферической крови не отмечалось (в среднем колебания от 5 до 11 тыс.), в то же время нейтрофильный плеоциоз с первых часов поступления был значительным.

Для проведения эффективной терапии КЭ необходимо раннее комбинированное назначение противовирусной, антибактериальной, иммунозаместительной терапии (с первых дней заболевания), очевидно, еще до получения результатов исследования крови. Продолжительность лечения противовирусной терапии, которая может быть длительной, зависит от развития и волнообразности неврологической симптоматики и динамики серологических анализов крови на КЭ. При возобновлении (даже хотя бы частичном) неврологической симптоматики или при ее нарастании, необходимо расценивать течение заболевания как хроническое и принимать соответствующие меры.

Из препаратов вальпроевой кислоты при клещевом энцефалите наиболее эффективным оказался депакин хроносфера.

Положительный терапевтический эффект в лечении КЭ оказали препараты, влияющие на метаболический обмен, но в дозах, превышающих возрастные (элькар, цитофлавин). Назначение данных препаратов было согласовано специалистами во время проводимых консилиумов.

В заключение авторы приносят свою благодарность тем, кто принимал участие в обследовании и продолжительном лечении данного пациента:

  • руководству МДГКБ за организацию оперативных консилиумов и лечения;
  • особую благодарность коллегам из НИИ детских нейроинфекций (Санкт-Петербург);
  • врачам различных профессий, медсестрам, всему персоналу МДГКБ;
  • родителям за терпение, проявленную мудрость и поддержку.

Надеемся, что описанный нами клинический сложный случай сможет помочь врачам в лечении и выхаживании тяжелых форм КЭ у детей. Хотим также пожелать успехов и здоровья нашему пациенту, объединившему общие усилия специалистов в разных городах нашей России.

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
irina ivanovna
Интересный клинический случай.!Спасибо.