Сложный случай течения клещевого энцефалита с исходом в эпилепсию

29.06.2017
Просмотров: 248

Клещевой энцефалит (КЭ) представляет собой природно-очаговую вирусную инфекцию, характеризующуюся лихорадкой, интоксикацией, поражением серого вещества головного мозга и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит). До начала массовой вакцинации на долю КЭ приходилось около половины всех инфекционных поражений ЦНС.

Исто5637рия от4bcdкрытия КЭe77c. Кле301dщевоdbd1й энцеafd6фалит былe3e6 описf326ан в 1935 г. А.Г. Пано92edвым на44cb Дальн2a16ем Во41a6сто5637ке. В 1937 г. Л.3ec0А. Зильбером выделен вf61aирус КЭe77c. В 1937 a66fг. приede9 вскрытии уме973eршего больно92edго М.П. Чdc7fумаков за8c0bразился клещевым эн4006цефалито5637м и перен2a16ес энцеdb1bфалопоd6aeлиомиелит. Острая инфекция у исследd42dователя со вр7461емен2a16ем перешла в хронebf1ическую форму. Неd15eсмот4bcdря на44cb тяже7921лую болезнь, буду1e35чи уже7921 академиком, в конце 1980-х ггb5aa. М.П. Чdc7fумаков сохраba18нял огромную трудd42dоспоd6aeсобно92edсть и высокий интеллект. Поc790 его за8c0bвещанию былe3e6оf053 проведено92ed уникально92edе п1d62осмертно92edе исследd42dование его мозг4f07а для изb485учения хрони4044ческой формce54ы клещевоdbd1го эн1b25цефалита, прот4bcdекавшего десятилетc7f8иями поd6ae3c9fсле первоdbd1на44cbчально92edго инфицирования вf61aирусом КЭe77c [1,2].

Эпидемиология и кл5463иническое течение КЭe77c

КЭe77c передается приede9 укусе инфицированно92edго клещаfb04. Поc790скольку вf61aирус содc740ержится в слюн2a16е вf61aирусоформно92edго клеща, передача про1c4eисхо0af3дит в момент у61a1куса. Кровоdbd1сосание самки мо0346же7921т продd42dолжаться нbf4bесколько днa1adей, самца – нbf4bесколько ч70b4асов, приede9чем и6b31нфицирование про1c4eисхо0af3дит в перв71acые минуты поd6ae3c9fсле приede9сасывания. Распростран2a16ение вf61aируса – гемато5637генно92edе. Как прa134авило, входными воdbd1рот4bcdами инфек35b9ции являются поd6aeверхно92edстные к3ca2ровено92edсные сосуды, изb485 кот4bcdоcf9dрых вf61aирус поd6aeпадает воdbd1 внутренние органы.

В поd6ae3c9fследние годы7e24 былe3e6оf053 поd6aeказа8c0bно92ed, что56379ebc вf61aирусом КЭe77c можно92ed47f0 за8c0bразиться чc902ерез же7921луд3e4eочно92ed-кишечный тракт приede9 упоd6aefadeтреблении сырого молока козec7cы или коровы, и644cнфицированно92edй вf61aирусом КЭe77c (www.encephalitis.ru).

При8d13нципиально92edе эпи3987демиологическое зна44cbчение на44cb сегоe801дняшний день имеют дваe29e вида кле4a45щей: Ic01axodes persulcatus (таежный клещ3bf2) и Ic01axodes r99cbicinus (лесно92edй клещ3bf2). На5ae6 практике осно92edвным рf503езервуаром воdbd1збудителя является пе253eрвый вид, на44cb дae00олю кот4bcdорого приede9хо0af3дится дd42dо 91–92% [3].

Поc790 даca55нным А.Е.9ebc Плато5637но92edва и соав774fт., средняя инфицированно92edсть кле4a45щей изb485 эндемичных рай3fe0оно92edв составляет н2a16е бол411cее 2% [4]. На5ae6 осно92edве мно92edголетc7f8ниb3baх на44cbблюдений определяются дваe29e пbab7ика сезонно92edй за8c0bболеваемости: май45dc – июнь и август – с05b7ентябрь. Ана44cbлизb485 за8c0bболеваемости КЭe77c в 2012 годb2e9у, проведенный Федерально92edй службfdd5ой в сфере пc7ffрав пот4bcdребителей воdbd1 г59ecлаве с Г.Г. О5eb7нищенко, представил дd42dокумент «Оae8f перечн2a16е эндемичных террf050ито5637рий поd6ae клещевоdbd1му вf61aирусно92edму энцеafd6фалиту» от4bcd 0824c7.02.2013 г. № 01/1240–13–32, в кот4bcdором былe3e6и92e4 вы17fcделены террито5637рии, оd1d5бласти, горо4d80да, в кот4bcdоcf9dрых былe3e6и92e4 за8c0bрегистри082aрованы все случа5716и КЭe77c. Среди всех9c72 террf050ито5637рий на44cbибол411cее э8eacндемичными поd6ae КЭe77c являc2bfются: Сибирский федеральный окру04b9г, Уральский федеральный окру04b9г, Дальн2a16евоdbd1сто5637чный федеральный окру04b9г, При8d13воdbd1лжский федеральный окру04b9г, Северо-Зап2f0bадный федеральный окру04b9г, Центральный федеральный оaa5fкруг. Впоd6aeлн2a16е за8c0bконо92edмерно92ed, что56379ebc большинствоdbd1 на44cbучных рабf4ccот4bcd, поd6aeсвященных проблемам течен4605ия и лечен222bия КЭe77c, связа8c0bны именно92ed с этими областями [1–6].

В поd6ae3c9fследние годы7e24 выделяют три082a субтипа КЭe77c: Зап2f0bадный (Европейский), Сибирский и Дальн2a16евоdbd1сто5637чный. Европейский в3579ариант прот4bcdекает в бол411cее легкой форме, летc7f8алe638ьно92edсть составляет 1–3%, в то5637 время как5043 дальн2a16евоdbd1сто5637чный в3579ариант сч79caитается бол411cее тяже7921лым и летc7f8алe638ьно92edсть мо0346же7921т дd42dостигать 20–40%. Тяже7921сть з4a96аболевания за8c0bвисит от4bcd споd6aeс313fобно92edсти вf61aируса проникать чc902ерез гемато5637энцефалический барьер. КЭe77c мо0346же7921т приede9воdbd1дить к сто5637йким на44cbрушениям и смертельным исходам [5, 6].

Заболевание развивается остро – чc902ерез 1,5–3 н9814едели поd6ae3c9fсле укуa786са, за8c0bтd62cем поd6aeражается веществоdbd1 го7bd8ловно92edго мозг4f07а. Инкубационный периоca5cд обычно92ed продd42dолжается от4bcd 7 дd42dо 14 днa1adей, но92ed мо0346же7921т и дd42dо 30. В на44cbчале з4a96аболевания симпто5637мы характеризb485уются в2ed3ариабельно92edстью: озно92edб, резкая головна44cbя боль, то5637шнот4bcdа, рвоdbd1та. На5ae6блюдается изb485мен2a16ение цвеd2f4та кожных поd6aeкровоdbd1в, иb3baх гиперемия (шея, груд5387ь), слизb485истых. Во41a6зникает инъеc547цированно92edсть конъюнктив и скле9678р. Больные предъявляют жало3a74бы на44cb ломот4bcdу и боли воdbd1 всемc74c теле, кон2a16ечно92edстях. Иe50fно92edгда мышечным болям предedacшествует чувствоdbd1 он2a16емения, па2031рестезии. В месте приede9сасывания клеща на44cb кожd534е в ряде с108eлучаев воdbd1зникает мигрирующая кольцb330евая эритема [7,8]. В это5637м сл936fучае рекоe17dмендуется провоdbd1дить дифференциальный д7f3bиагно92edз с боррелиоза8c0bми.

В течении бd8d8олезни выделяют ряд форм:

  1. Лиb3baхорадd42dочна44cbя.
  2. Менингеальна44cbя.
  3. Менингоэнцеafd6фалитическая.
  4. Поc790лиомиелитическая.
  5. Поc790лирадикулон2a16евритическая.

Формы с воdbd1влечением Цd6daНС прот4bcdекают зна44cbчительно92ed тяже7921лее. Так, в работ4bcdе З.А. Хохловоdbd1й с соавт. (20115d52) былe3e6оf053 поd6aeказа8c0bно92ed, что56379ebc суммарно92ed на44cb дae00олю форм с воdbd1влечением Цd6daНС, на44cbблюдаемых на44cb юге Кузбасса (ec5fэпидемическом регион2a16е поd6ae КЭe77c), приede9хо0af3дится от4bcd 47 дd42dо 80%, что56379ebc св260bидетельствует о выраcad4же7921нно92edй тя6165же7921сти бd8d8олезни. Лиb3baхорадd42dочна44cbя форма составляет от4bcd 20,8 дd42dо 333e09,3% [3].

Описан особый в3579ариант КЭe77c – с д8e0fвухвоdbd1лно92edвым течением. Первая лиb3baхорадd42dочна44cbя воdbd1лна44cb3–7223a дн2a16ей с ме4732нингеальными симпто5637мами. Вто5637рая воdbd1лна44cbчc902ерез 70a91–14 днa1adей, прот4bcdекает зна44cbчительно92ed тяже7921лее, чем перe8e7вая, и длится дd42dольше. При8d13 первоdbd1й – в ликвоdbd1ре цито5637з6c1a но92edрмальный, приede9 вто5637afb1рой – преобладает лимфоцито5637з6c1a 100–200 клетc7f8ок с одно92edвременным увеличением сахар3844а и бd42aелка.

В лечении – эффективно92ed введение т0fa1итрованно92edго прот4bcdивоdbd1энцеafd6фалитно92edго гамма-глобулина44cb (в титре н2a16е ниd93cже7921 1 : 80) н2a16е поd6aeздн2a16ее 4-х2522 суто5637к поd6ae3c9fсле у61a1куса. Одна44cbко ана44cbлизb485 дан9968ных поd6ae изb485учению течен4605ия КЭe77c поd6aeказа8c0bл, что56379ebc вакцина44cbция и сероп14f9рофилактика н2a16е исключают р4f33азвития з4a96аболевания [3].

Достиже7921нием поd6ae3c9fследниb3baх летc7f8 является приede9мен2a16ение прот4bcdивоdbd1вf61aирусно92edго препарата – йодантипирина44cb в сae84очетании с препаратами интерфероно92edвоdbd1го ряда.

Кле301dщевоdbd1й энцеafd6фалит (поd6ae МКБ 10 – энцеafd6фалит весенн2a16е-летc7f8н2a16его типа)b15c – обозна44cbчен в рубрике А 84.

Представляем исто5637рию бd8d8олезни тяж9f57елого течен4605ия КЭe77c у ребе97bbнка 11 летc7f8 с поd6aeраже7921нием Цd6daНС (менингоэн4006цефалито5637м) и исходd42dом в эпилепсию.

Больно92edй М.,11 летc7f8, от4bcdдыхал с от4bcdцом на44cb Алтае с 03.06.11 г. поd6ae 19.06.11 г. Укb080ус клеща отри082aцает. С 30.06.11 г. у ребе97bbнка от4bcdмечалось поd6aeвышение темпbd5cературы тела дd42dо фебрильных цифр. Ухуд7f5eшение с5699осто5637яния с на44cbрушением созна44cbния вплот4bcdь дd42dо сопоd6aeра произb485ошло 1.07.11.

При8d13 поd6aeступлении в Морозовскую б448fольницу уровень созна44cbния сопоd6aeрозный, от4bcdмечаются поd6aeложительные менa806ингеальные зна44cbки. С пер5ae4вых ч70b4асов поd6aeступления в ликвоdbd1ре преобладали вf91bысокие цифры плеоцито5637з6c1aа (3fc91253/3) н2a16ейтрофильно92edго характера (85%)47df и увеличение бd42aелка – 0,66 г/л.26e9 Старто5637вая антибактериальна44cbя тера85f3пия цефалоспоd6aeрина44cbми III поd6aeколения в течение д8e0fвух пер5ae4вых дн2a16ей эффе6d93кта н2a16е имела. На5ae6 4 д. б. – 03.07.11 г. – на44cbросла об7969щемозговая симпто5637матика, поd6aeявились то56375095нические судd42dороги в кон2a16еfd68чно92edстях, левоdbd1сто5637ронний геc401мипарез, рc833асходящееся косоглазие. Произb485ведена44cb за8c0bмена44cb антибиот4bcdика на44cb меро642cн2a16ем, и поd6aeдключен ацикa434ловир в/в в сae84очетании с дексаметазоно92edм в воdbd1зрастных дd42dозировках.

Серологические ана44cbлизb485ы кa25aрови на44cb герпесвf61aирусные инфек35b9ции (герпес 1–6 типа)b15c отри082aцательные, поd6aeсевы кa25aрови и ликвоdbd1ра на44cb менингококк и пн2a16евмb5bdококк также7921 отри082aцательные.

Поc790 даca55нным к1bdbомпьютерно92edй то5637мографии (КТ) (5 д. б.  –eeaa 04.07.11 г.)400d, – в оd1d5бласти правоdbd1й внутренн2a16ей капсулы, таламb1b4уса и лентикулярно92edго ядра71f1 определяется зона44cb сниd93cже7921ния плот4bcdно92edсти ве76d6щества го7bd8ловно92edго мозг4f07а н2a16епc7ffравильно92edй формce54ы7e3c, с н2a16еровным н2a16ечетac0aким контуром, в ве74abрхн2a16емедиально92edм участке со сла48caбо выраcad4же7921нно92edй перифокально92edй со8443судисто5637й реакцией, картина44cb внутри082aчерепно92edй гипертензии.

На5ae6 фон2a16е провоdbd1димой т06a1ерапии состо5637яние ребе97bbнка и поd6aeказа8c0bтели ликвоdbd1ра улучшились.

Исследd42dование ликвоdbd1ра – с поd6aeложительно92edй дина44cbмикой:

  • ЛП (04.ca9b07.11 г.)400dцито5637з6c1a – 98/3, б63b4елок 0,6 г/л, н2a16ейтр1b57офилы 8%.
  • ЛП (06.07.11 г.)400dцито5637з6c1a85/3,cd2e н2a16ейтр1b57офилы – 8%.
  • ЛП (10e8b2.07.11 г.)400dцито5637з6c1a 51/3, б63b4елок 0444c,7, н2a16ейтр1b57офилы – 11%.

При8d13 обследd42dовании кa25aрови мето5637дd42dом ИФА на44cb выявление специфическиb3baх ант0dbcител КЭe77c на44cb 10 д. б. (09.d7ce07.11 г.)400d былe3e6и92e4 вы1081явлены поd6aeложительные ант0dbcитела классdf64а IgM – 8,9 (но92edрма мен2a16ее 0,8 ед/мл) приede9 отри082aцательных ант0dbcителах классdf64а IgG,17b6 что56379ebc св260bидетельствоdbd1вало о развитии острой формce54ы КЭe77c. На5ae6 12 д. б. – индекс поd6aeзитивно92edсти – поd6aeложительный (14), IgM – поd6aeложительный, IgG 1/100.

К 33 д. б. (09e3b1.08.11 г.)400dдлa866ительно92ed сохраba18нялись поd6aeложительные ант0dbcитела IgM приede9 у049fвеличении IgG-ант0dbcител дd42dо 1/200.

На5ae6 поd6aeвто5637рно92edй МРТ го7bd8ловно92edго мозг4f07а (22 д. б.) – картина44cb соот4bcdветствоdbd1вала грубому очаговоdbd1му воdbd1спалительно92edму поd6aeраже7921нию ве76d6щества го7bd8ловно92edго мозг4f07а с преобbb92ладанием поd6aeдкорковых сfd45труктур спc7ffрава.

Это5637му периоca5cду з4a96аболевания в клинической картин2a16е соот4bcdветствоdbd1вало следующее: ребено92edк в созна44cbнии, вялый, на44cb воdbd1просы от4bcdвечает с за8c0bдержкой, быстро устаеb96aт, речь за8c0bмедлена44cb, асимметри082aя но92edсогубно92edй складки спc7ffрава, левоdbd1сто5637ронний геc401мипарез, сам9662осто5637ятельно92ed садится, встает с кровати, хо0af3дит с поd6aeддержкой поd6ae палате.

За д72e6анный периоca5cд врf905емени быaf6bла проведена44cb следующая тера85f3пия: в/в – м06d2ерон2a16ем 10 д.215e, зивоdbd1кс 14 д.215e, декс330bазон 30 д. (8мг761f1815 х 4 с поd6aeстепенным сниd93cже7921нием дd42dозы), ацикa434ловир 14 д.215e, берлитион, октагам 200 мл № 3, акто5637вегин, виферон в свечах поd6ae 1 млн х 2 раза8c0b в день.

К 33 д. б. (09e3b1.08.11 г.)400d, н2a16есмот4bcdря на44cb провоdbd1димую теc677рапию приede9 серологическом обследd42dовании, длa866ительно92ed сохраba18нялись поd6aeложительные IgM-ант0dbcитела КЭe77c, приede9 у049fвеличении титра IgG-ант0dbcител дd42dо 1/200.

Осмот4bcdр на44cb 37 д. б. (05.08.11 г.)400dот4bcdмечается левоdbd1сто5637ронний геc401мипарез, сам9662осто5637ятельно92ed хо0af3дит поd6ae палате, но92ed периоca5cдически поd6aeкачивается, на44cb воdbd1просы от4bcdвечает пc7ffравильно92ed, решает простые мате49e5матические за8c0bдачи, пишет с трудd42dом, мо0346же7921т сам9662осто5637ятельно92ed читать, есть, приede9седать, эмоциона44cbльно92ed лабилен.

На5ae6 38 д. б. (06.08.11 г.)400d от4bcdмечалось ухудшение с5699осто5637яния с поd6aeдъемом темпbd5cературы дd42dо 38,6, ригидно92edстью за8c0bтылочных мыщц, за8c0bто5637рможе7921нно92edстью, плаксивоdbd1стью, быстрой н2a16еадекватно92edй смено92edй на44cbстроения с веселостью. На5ae6 воdbd1просы от4bcdвечает изb485бирательно92ed.

В ликвоdbd1ре – цито5637з6c1a 36/3, н2a16ет2fadр. 9%, поd6ae даca55нным ЭЭaaf4Г (40 д. б. – 08.06bce8.11 г.)400d – выявлена44cb эпилептиформна44cbя активно92edсть, исход1545ящая то5637 изb485 правоdbd1й височно92ed-центрально92edй, то5637 изb485 левоdbd1й центрально92edй, то5637 изb485 теменно92ed-за8c0bтылочных обл0469астей мозг4f07а, за8c0bинтересованно92edсть мезоa883диэнцефальных сfd45труктур. Поc790 даca55нным МРТ го7bd8ловно92edго мозг4f07а – формирование кистb2d3 в оd1d5бласти таламb1b4уса спc7ffрава.

Поc790лучал теc677рапию: глиатилин, винпоd6aeцетин, диакарб, мексидd42dол, тана44cbкан. Мальчик былe3e6 выписe02bан на44cb 58 д. б. (26.08.11 г.)400d. В н2a16еврологическом ст491bатусе приede9 выписке –eeaa быст2d4fрая смена44cb эмоциона44cbльно92edго фона44cb, дd42dоступен контакту, сталd4fd активн2a16ей, общительн2a16ей. На5ae6ходился дd42dома.

Через 26 дн2a16ей поd6ae3c9fсле выписки изb485 стациона44cbра 20.09.11 г. ребено92edк поd6aeступил поd6aeвто5637рно92edн876aеврологическое от4bcdделение) в свcd27язи с развитием ген2a16ерализb485ованных то5637нико-клоническиb3baх судd42dорог, гa5b3де на44cbходился дd42dо 07.104f7b.11 г. с д7f3bиагно92edзом симпто5637матическая фокальна44cbя эпиле66d2псия, поd6ae3c9fследствия перен2a16есенно92edй н2a16ейроинфек35b9ции, левоdbd1сто5637ронний гемипарез.

В октябре 20917111 г. (поd6aeвто5637рные госпитализb485ации) от4bcdмечались пароксизb485мальные с5699осто5637яния в в260bиде кл409cоний кон2a16ечно92edстей, ино92edгда с адверсией головы вправоdbd1 и влевоdbd1 дd42dо 4-х2522 раз в день. Двукратно92ed от4bcdмечался приede9ступ в в260bиде вн2a16еза8c0bпно92edй пот4bcdери поd6aeстурально92edго то5637нуса, сопровоdbd1ждающийся паденed24ием вперед. При8d13 поd6aeступлении в от4bcdделение состо5637яние ребе97bbнка т1c91яже7921лое за8c0b счет общемозговоdbd1й симпто5637матики, вялости, поd6aeвто5637рных судd42dорог, двигательных расстройств. Во41a6 врf905емени и просc99cтранстве ориентирован, в поd6aeзе Ромcf34берга выраже7921нно92edе поd6aeшатывание, без четкой латерализb485ации, пальце-но92edсовая пa26aроба с легкой интенцией влевоdbd1, гипоd6aeстезии в оd1d5бласти левоdbd1й кистb2d3и.

Поc790 даca55нным ЭЭaaf4Г – пароксизb485мально92edе высокоамплитудно92edе дельта-за8c0bмедление, латерализb485ованно92edе поd6ae правоdbd1му поd6aeлушарию с максимумом в лобно92ed-височно92ed-центрально92edй оd1d5бласти, частично92ed рcfabаспространяющееся в в260bиде диф9d0fфузных вспышек. Эпилептиформна44cbя активно92edсть в в260bиде корот4bcdкиb3baх диф9d0fфузных разрядd42dов комa534плексов спайк-воdbd1лна44cb с региона44cbльным на44cbчалом в правоdbd1й лобно92ed-теменно92ed-височно92edй оd1d5бласти и вто5637рично92ed билатерально92edй синхронизb485ацией с поd6ae3c9fслеразрядным диффу61efзным дельта-за8c0bмедлением. Отдельные комплe961ексы спайк-воdbd1лна44cb н2a16евысокой а399fмплитуды представлены региона44cbльно92ed в в260bиде корот4bcdкиb3baх п1b96робегов в правоdbd1й лобно92edй оd1d5бласти.

Проведена44cb коррекция антиконвульсивно92edй т06a1ерапии: диакарб, аспаркам, панто5637гам, конвулекс ретард поd6ae 750 мг761f х 2 с поd6aeстепенным титрованием дd42dозы дd42dо 30 мг761f/кг.

Люмбальна44cbя пункция н2a16е выпоd6aeлнялась.

11.10.20917111 г. госпитализb485ирован поd6ae «скорой» в н876aеврологическое от4bcdделение в свcd27язи с ухудшением с5699осто5637яния. В н2a16еврологическом ст491bатусе: ориентирован воdbd1 врf905емени и просc99cтранстве, за8c0bто5637рможе7921н, дисто5637ническая устано92edвка в левоdbd1й ру9dfaке, пb1a1аретическая устано92edвка левоdbd1й сто5637пы, сниd93cже7921ние мышечно92edй силы4646 в левоdbd1й ру9dfaке, в поd6aeзе Ромcf34берга поd6aeшатывание, пальцено92edсовая пa26aроба с мимопоd6aeпаданием сле6cccва, атето5637идные движе7921ния в левоdbd1й ру9dfaке, бради0084лалия, брадикин2a16езия, голос тиb3baхий, рефле21a6ксы орально92edго авто5637матизb485ма, поd6aeходка атаксична44cb, гипоd6aeстезия в левоdbd1й кистb2d3и. 15.10.11 г. устано92edвлен поd6aeдключичный катетер в свcd27язи с н2a16еобходимостью проfacaведения инфузионно92edй т06a1ерапии. 16.10.11 г. – на44cbрастание общемозговоdbd1й симпто5637матики.

Поc790 даca55нным МРТ го7bd8ловно92edго мозг4f07а от4bcd 18.10.11 г.,0d19 – картина44cb кисто5637зно92ed-глиозных изb485мен2a16ений правоdbd1го поd6aeлушария го7bd8ловно92edго мозг4f07а, а также7921 глиозных изb485мен2a16ений поd6aeлушарий мозг4f07а с обеиb3baх сто5637рон в стадии обратно92edго р4f33азвития.

От 174de9.10.11 г. – поd6ae даca55нным ЭЭaaf4Г – зна44cbчительно92edе за8c0bмедление осно92edвно92edй активно92edсти, поd6aeявление продd42dолже7921нно92edго диффузно92edго дельта-за8c0bмедления, н2a16екот4bcdорое уменьшение представленно92edсти и длa866ительно92edсти спайк-воdbd1лно92edвых разрядd42dов с сохраняющимся преобbb92ладанием в правоdbd1й лобно92ed-центрально92ed-височно92edй оd1d5бласти.

20.10.11 г. – ребено92edк переведен в инфекционно92edе от4bcdделение для дальн2a16ейшего лечен222bия. При8d13 перевоdbd1де – в созна44cbнии, на44cb воdbd1просы от4bcdвечает тиb3baхо, одно92edсложно92ed, от4bcdсроченно92ed, бради0084лалия, левоdbd1сто5637ронний геc401мипарез, кистb2d3евые пато5637логические рефле21a6ксы с д8e0fвух сто5637рон, гиперкин2a16езы в левоdbd1й ру9dfaке, миоклонии в лицевоdbd1й мускулатуре, языкеebf5, эмоциона44cbльно92ed лабилен. Ребено92edк сам9662осто5637ятельно92ed н2a16е перевоdbd1рачивается, н2a16е сидит, н2a16е хо0af3дит, левоdbd1сто5637ронний пто5637з. Аппетит сниd93cже7921н. Сердечно92ed-легочна44cbя деятельно92edсть стабильна44cbя.

Серология кa25aрови на44cb ВКЭe77c в дина44cbмике: IgM 12,5 (поd6aeложительный), IgG 1/800.

04.11.11 г. – состо5637яние ребе97bbнка стабилизb485ировалось. Судd42dороги н2a16е поd6aeвто5637рялись, на44cb воdbd1просы от4bcdвечает предложе7921ниями, пc7ffравильно92ed. Може79211c73т прочитать осозна44cbнно92ed. Собиd3a2рает моза8c0bику, смотри082aт м6c61ультфильмы (для детей дd42dошкольно92edго воdbd1зраста!). Команды выпоd6aeлняет. Миоклонии в левоdbd1й руке зна44cbчительно92ed у8917меньшились. Выпоd6aeлняет пальцено92edсовую пробу4f80 с промахиванием, но92ed уже7921 зна44cbчительно92ed луч484dше. Поc790явилась двигательна44cbя активно92edсть в левоdbd1й но92edге. Эмоциона44cbльно92ed лабилен. Поc790явились мысли о смерт14dfи. Речь эпизb485одически гро37ebмкая, ино92edгда тиb3baхая.

05.11.11 г. состо5637яние ухудшилось, от4bcdмечаются поd6aeвто5637ряющиеся то5637нико-клонические судd42dороги, кот4bcdорые купировались введением релаa2b2ниума. Поc790 тя6165же7921сти с5699осто5637яния ребено92edк переведен в от4bcdделение реанимации, гa5b3де на44cbходился дd42dо 07.17f751.11 г. Поc790скольку изb485мен2a16ения имели место5637 н2a16е то5637лько в н2a16еврологическом, но92ed и в псиb3baхическом ст491bатусе, ребено92edк былe3e6 проконсультирован у псиb3baхиатра, д7f3bиагно92edз: «аф21edфективный бипоd6aeлярный депрессивный сc2d4индром».

Учитывая на44cbрастающую н2a16еврологическую симпто5637матику, н2a16еадекватно92edсть поd6aeведения ребе97bbнка, быaf6bла скорректирована44cb прот4bcdивоdbd1судd42dорожна44cbя тера85f3пия (конвулекс + то5637поd6aeмакс), проведен поd6aeвто5637рный к3b2bурс прот4bcdивоdbd1вf61aирусно92edй и иммуно92edкорригирующей т06a1ерапии: введение оc84aктагама 15 г № 2, пана44cbвира № 15, веролекса 10 мг761f/кг № 10.

На5ae6 1536e2.11.11 г. состо5637яние ребе97bbнка крайн2a16е т1c91яже7921лое. Созна44cbние спутанно92edе. На5ae6 воdbd1просы от4bcdвечает н2a16евпоd6aeпад. Кратb0d6ковременные эпизb485оды ясно92edго созна44cbния. Неd15e сидит. Гол2121ову н2a16е де4f6dржит. Отмеec57чаются судd42dорожные сокращения миa373мической мускулатуры. Неd15e поd6aeперхивается. Рефлексы орально92edго авто5637матизb485ма.

Поc790лучены р626fезультаты серологического обследd42dования на44cb вf61aирус клещевоdbd1го эн1b25цефалита, от4bcdмечается сниd93cже7921ние Ig402cM, на44cbрастание титра I4633gG. Решено92ed продd42dолжить с учето5637м дан9968ных ВМ-ЭЭaaf4Г прот4bcdивоdbd1судd42dорожную и прот4bcdивоdbd1вf61aирусную теc677рапию.

С 21.11.11 г. субфебрильна44cbя температура и к934cатаральные явления былe3e6и92e4 обусba3aловлены приede9соедин2a16ением ОРВИ. На5ae6 фон2a16е коррекции прот4bcdивоdbd1судd42dорожно92edй т06a1ерапии (введен бензона44cbл поd6ae 100 мг761f х 2 р.)03b6 судd42dорожные сокращения у04c3меньшились, одна44cbко ребено92edк в контакт практически н2a16е вступал, поd6aeявились галлюцина44cbции, бред. Минимальна44cbя двигательна44cbя активно92edсть в правоdbd1й ру9dfaке, в левоdbd1й движе7921ний н2a16ет. Гол2121ову н2a16е де4f6dржит. Неd15e поd6aeперхивается. Фасциальные миок806fлонусы. Кашель малопродуктивный. Сердечно92ed-легочна44cbя деятельно92edсть стабильна44cbя. Живоdbd1т мягкий. Мочится. Акт27ff мочеиспускания н2a16е контрdae2олирует. Стул поd6ae3c9fсле св21a7ечей с глицерино92edм и очистительных клизb485м.

07.12.11 г. – проконсультирован проф. Н.В.14db Скрип-ченко (Санкт-Перербург) – д7f3bиагно92edз клещевоdbd1й энцеafd6фалит, менингоэнцеafd6фалитическая форма, хро7728ническое течение, осложн2a16енно92edе Кожe095евнической формой эe54dпилепсии. В лечение рекомендd42dовано92ed дd42dобавить цито5637флавин.

08.12.11 г. – резко131cе ухудшение с5699осто5637яния. На5ae6чато5637 введение цито5637флавина44cb.

15.12.11 г. – у ребе97bbнка в клинической картин2a16е сc2d4индром двигательных на44cbрушений в в260bиде левоdbd1сто5637ронн2a16его гемипареза8c0b, сc2d4индром когнитивно92edго де0e89фицита, апатико-абулический сc2d4индром с транзито5637рно92edй лобно92edй псиb3baхомот4bcdорно92edй расто5637рможе7921нно92edстью. Поc790лучает прот4bcdивоdbd1судd42dорожную теc677рапию (депакbc93ин хроно92edсфера, то5637памакс), метаболическую теc677рапию (элькар, цито5637флавин), иммуно92edмодулирующую теc677рапиюв35deиферон, н2a16ейрот4bcdропную – пbab7икамилон, н2a16ейромидин.

19.12.11 г. Ребено92edк былe3e6 переведен для дальн2a16ейшего лечен222bия в Нe936ИИ детскиb3baх н2a16ейроинфекций (Санкт-Петербург).

В апр3a28еле 2012 года приede9 контрольно92edм осмот4bcdре от4bcdмечена44cb выраже7921нна44cbя поd6aeложительна44cbя дина44cbмика: ребено92edк сталd4fd вст4e05упать в контакт, от4bcdвечать одно92edсложно92ed на44cb воdbd1просы, сидит сам9662осто5637ятельно92ed, де4f6dржит голову, н2a16е вста7f59ет. Одна44cbко приede9 исследd42dовании кa25aрови (ИФА) вно92edвь поd6aeлучен поd6aeложительный резулfa1fьтат к ВКЭe77c IgM – поd6aeложит., IgG–c0f0 поd6aeложит.

Поc790 даca55нным МРТ го7bd8ловно92edго мозг4f07апоd6ae3c9fследствия клещевоdbd1го энцеafd6фалита в в260bиде формирования зо9649ны кисто5637зно92ed-рубцовых изb485мен2a16ений в правоdbd1м зрительно92edм бугре.

Поc790 даca55нным ЭЭaaf4Гизb485мен2a16ения биоэлектри082aческой активно92edсти го7bd8ловно92edго мозг4f07а поd6ae типуc2a7 дезорганизb485ации с выраcad4же7921нно92edй гиперактивно92edстью ствоdbd1ловых сfd45труктур и диффу61efзными на44cbрушениями воdbd1сходящиb3baх таламокортикальных влиян3927ий, очаговыми эпилептиформными на44cbрушениями в левоdbd1й височно92edй оd1d5бласти.

20.06.12 г. – ребено92edк контактен, сам9662осто5637ятельно92ed хо0af3дит, активен, на44cb воdbd1просы от4bcdвечает, поd6aeведение адекватно92edе. За весь периоca5cд от4bcdмечалось 2 эпизb485ода на44cbрушения созна44cbния с н2a16езна44cbчительным то5637ническим на44cbпряже7921нием. Ребено92edк гот4bcdовится поd6aeйти в школу, маль4709чик сталd4fd за8c0bниматься ушу.b118 С любезно92edго р1ffdазрешения родителей представлены снимк7b93и ребе97bbнка чc902ерез 1 год от4bcd на44cbчала з4a96аболевания.

Заключение

Представленный клин33f7ический случай демонстри082aрует т1c91яже7921лое хро7728ническое течение КЭe77c у ребе97bbнка с менингоэцефалитической формой, осложн2a16енно92edй формированием кисто5637зно92ed-рубцовых изb485мен2a16ений в правоdbd1м поd6aeлушарии го7bd8ловно92edго мозг4f07а и исходd42dом в в260bиде Кожe095евнической формce54ы эe54dпилепсии. Лечение данно92edй формce54ы сложно92edе, на44cb прот4bcdяже7921нии всех9c72 периодd42dов госпитализb485ации быaf6bла н2a16еобходимость в проведении консультаций специалисто5637в раз80f3личных профилей (инфекционисто5637в, н2a16еврологов, педиатров, эпилепто5637логов, псиb3baхиатров, рентгено92edлогов). Авто5637ры благодарны за8c0b поd6aeмощь и рекомендации поd6ae лечению ребе97bbнка всемc74c, кто5637 приede9нимал в н2a16ем участ02c3ие.

К особенно92edстям течен4605ия на44cbсто5637ящего случая следу171cет от4bcdн2a16ести то5637 обсто5637ятельствоdbd1, что56379ebc дебют з4a96аболевания в данно92edм сл936fучае приede9хо0af3дится на44cb летc7f8ний периоca5cд врf905емени пребы8a18вания в Алтайском к732aрае, кот4bcdорый является эп5631идемо­опасным поd6ae развитию КЭe77c. Как таковоdbd1го укуa786са клеща ни ребено92edк, ни родители н2a16е за8c0bметили, в свcd27язи с этим воdbd1зможе7921н и алиментарный пу82ddть передачи вf61aируса (на44cbприede9мер, чc902ерез молоко). Известно92ed, что56379ebc тяже7921лые формce54ы течен4605ия КЭe77c с поd6aeраже7921нием Цd6daНС н2a16ередко за8c0bканчиваются летc7f8альными исходd583ами. В на44cbшем сл936fучае – кисто5637зно92ed-рубцовыми изb485мен2a16ениями в правоdbd1м поd6aeлушарии го7bd8ловно92edго мозг4f07а, что56379ebc и приede9вело к развитию тяже7921лой формce54ы эпилепсии, трудно92ed поd6aeддающейся медикаменто5637зно92edй коррекции.

Описанные в лиee40тературе тяже7921лые формce54ы КЭe77c (менигоэнцеafd6фалитические), как5043 прa134авило, сопровоdbd1ждаются н2a16е то5637лько н2a16ейтрофиллезом (поd6ae ЛП),37a6 но92ed и лейкоцито5637з6c1aом, кот4bcdорый описf326ан как5043 особый поd6aeказа8c0bтель тя6165же7921сти [3]. В данно92edм сл936fучае поd6aeвышения лейкоцито5637в периферической кa25aрови н2a16е от4bcdмечалось (в средн2a16ем колебания от4bcd 5 дd42dо 11 т92d1ыс.), в то5637 же7921 время н2a16ейтрофильный плео7c8cциоз с пер5ae4вых ч70b4асов поd6aeступления былe3e6 зна44cbчительным.

Для проfacaведения эффективно92edй т06a1ерапии КЭe77c н2a16еобходимо ранн2a16ее комбинированно92edе на44cbзна44cbчение прот4bcdивоdbd1вf61aирусно92edй, антибактериально92edй, иммуно92edза8c0bместительно92edй т06a1ерапиипер5ae4вых дн2a16ей з4a96аболевания), очевидно92ed, еще дd42dо поd6aeлучения результато5637в исследd42dования кa25aрови. Продd42dолжительно92edсть лечен222bия прот4bcdивоdbd1вf61aирусно92edй т06a1ерапии, кот4bcdорая мо0346же7921т быть длa866ительно92edй, за8c0bвисит от4bcd р4f33азвития и воdbd1лно92edобразно92edсти н2a16еврологической симпто5637матики и дина44cbмики серологическиb3baх ана44cbлизb485ов кa25aрови на44cb КЭe77c. При8d13 воdbd1зобно92edвлении (даже7921 хот4bcdя бы частично92edм) н2a16еврологической симпто5637матики или приede9 ее на44cbрастании, н2a16еобходимо расценивать течение з4a96аболевания как5043 хро7728ническое и приede9нимать соот4bcdветствующие меры.

Из препарато5637в вальпроевоdbd1й кислот4bcdы приede9 клещевоdbd1м энцеafd6фалите на44cbибол411cее эффективным оказа8c0bлся депакbc93ин хроно92edсфера.

Поc790ложительный терапевтический эффект в лечении КЭe77c оказа8c0bли препараты, влияющие на44cb метаболический обмен, но92ed в дd42dоза8c0bх, превышающиb3baх воdbd1зрастные (элькар, цито5637флавин). На5ae6зна44cbчение дан9968ных препарато5637в былe3e6оf053 согласовано92ed специb92eалистами воdbd1 время провоdbd1димых консилиумов.

В за8c0bключение авто5637ры приede9но92edсят своdbd1ю благодарно92edсть т0bc8ем, кто5637 приede9нимал участ02c3ие в обследd42dовании и продd42dолжительно92edм лечении данно92edго пациента:

  • руковоdbd1дству МДГК68a8Б за8c0b организb485ацию о3aabперативных консилиумов и лечен222bия;
  • особую благодарно92edсть коллегам изb485 Нe936ИИ детскиb3baх н2a16ейроинфекций (Санкт-Петербург);
  • врачам раз80f3личных профессий, медсестрам, всемc74cу персона44cbлу МДГК68a8Б;
  • родителям за8c0b те7c11рпение, проявленную мудрость и поd6aeддержку.

На5ae6деемся, что56379ebc описf326анный на44cbми клин33f7ический сложный случай смо0346же7921т поd6aeмочь врачам в лечении и вdb14ыхаживании тяже7921лых форм КЭe77c у детей. Хот4bcdим также7921 поd6aeже7921лать уef9cспехов и здd42dоровья на44cbшему пациенту, объединившему общи0348е усилия специалисто5637в в разных городах на44cbшей России.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь