Сложный случай течения клещевого энцефалита с исходом в эпилепсию

29.06.2017
Просмотров: 172

Клещевой энцефалит (КЭ) представляет собой природно-очаговую вирусную инфекцию, характеризующуюся лихорадкой, интоксикацией, поражением серого вещества головного мозга и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит). До начала массовой вакцинации на долю КЭ приходилось около половины всех инфекционных поражений ЦНС.

Исто8379рия отdd1bкрытия КЭ1d65. К4a18лещевоf30cй энцede1ефалит бfeaeыл описcc8cан в 1935 г. А.Г. Пано45c7вым на5c88 Дальнеbc5dм Во535aсто8379ке. В 1937 г. Л.eed9А. Зильбером выделен вf560ирус КЭ1d65. В 147d0937 г. прe520и вскрытии умершd12eего больно45c7го М.П. Чум7385аков за20fcразился клещевым энц035cефалито8379м и перенеbc5dс энц5206ефалопоb527лиомиелит. Острая инфекция у исследо42b4вателя со вb0eaременеbc5dм перешла в хрони46d7ческую форму. Не349cсмотdd1bря на5c88 тяже7c9dлую болезнь, будeb57учи уже7c9d академиком, в конце 1980-х гг.284a М.П. Чум7385аков сохр2db6анял огромную трудо42b4споb527собно45c7сть и высокий интеллект. Поc4fc его за20fcвещанию бfeaeыло6f9d проведено45c7 уникально45c7е пa194осмертно45c7е исследо42b4вание его мо2a37зга для иcd0dзучения хрон93caической формы0aa8 клещевоf30cго э798fнцефалита, протdd1bекавшего десятилет5fb0иями поb52724d0сле первоf30cна5c88чально45c7го инфицирования вf560ирусом КЭ1d65 [1,2].

Эпидемиология и к0423линическое течение КЭ1d65

КЭ1d65 передается прe520и укусе инфицированно45c7го клещ70abа. Поc4fcскольку вf560ирус соb93fдеa715ржится в слюнеbc5d вf560ирусоформно45c7го клеща, передача пfa0eроисх03a9одит в момент укуa3c8са. Кровоf30cсосание самки м26c3оже7c9dт продо42b4лжаться неbc5d3076сколько днеbc5dй,87e7 самца – неbc5d3076сколько часоc5b0в, прe520ичем иbec4нфицирование пfa0eроисх03a9одит в пер0366вые минуты поb52724d0сле прe520исасывания. Распространеbc5dние вf560ируса – гемато8379генно45c7е. Как праa2a3вило, входными воf30cротdd1bами ин0563фекции являются поb527верхно45c7стные кровe069ено45c7сные сосуды, иcd0dз коa525то8379рых вf560ирус поb527падает воf30c внутренние органы.

В поb52724d0следние годы8361 бfeaeыло6f9d поb527каза20fcно45c7, что837994dc вf560ирусом КЭ1d65 мca3bожно45c7 за20fcразиться череadc3з же7c9dлу9cb2до42b4чно45c7-кишечный тракт прe520и употdd1b90a3реблении сырого молока козыcc5b или коровы, и8a9aнфицированно45c7й вf560ирусом КЭ1d65 (www.encephalitis.ru).

Пр20a0инципиально45c7е эпидеab59миологическое зна5c88чение на5c88 се2bf2годняшний день имеют дв8ff8а вида к66c4лещей: Ixo6924des persulcatus (таежный к964dлещ) и Ixo6924des ricinc0cdus (лесно45c7й к964dлещ). Наfe57 практике осно45c7вным резер5ba9вуаром воf30cзбудителя является п8189ервый вид, на5c88 до42b4лd767ю котdd1bорого прe520их03a9одится до42b4 91–92% [3].

Поc4fc да3c07нным А3bf9.Е. Плато8379но45c7ва и с2a27оавт., средняя инфицированно45c7сть к66c4лещей иcd0dз эндемичных р8f9aайоно45c7в составляет неbc5d болееe842 2% [4]. Наfe57 осно45c7ве мно45c7голет5fb0ниbc47х на5c88блюдений определяются дв8ff8а п3bfaика сезонно45c7й за20fcболеваемости: майead8 – июнь и август – сент2bf9ябрь. Ана5c88лиcd0dз за20fcболеваемости КЭ1d65 в 2012 году,9391 проведенный Федерально45c7й сл6dcfужбой в сфере прав34f0 потdd1bребителей воf30c гf86fлаве с Г.Г. Онищеc16fнко, представил до42b4кумент «О4da0 перечнеbc5d эндемичных терр8648ито8379рий поb527 клещевоf30cму вf560ирусно45c7му энцede1ефалиту» отdd1b 07.0eef72.2013 г. № 01/1240–13–32, в котdd1bором бfeaeылиdf84 в3d1bыделены террито8379рии, обласcc5aти, гe8bdорода, в коa525то8379рых бfeaeылиdf84 за20fcрегистри3eddрованы все случа68e3и КЭ1d65. Среди вс1367ех терр8648ито8379рий на5c88иболееe842 эндем8a4bичными поb527 КЭ1d65 я851fвляются: Сибирский федеральный оe6d5круг, Уральский федеральный оe6d5круг, Дальнеbc5dвоf30cсто8379чный федеральный оe6d5круг, Пр20a0ивоf30cлжский федеральный оe6d5круг, Северо-Запа7399дный федеральный оe6d5круг, Центральный федеральный о87caкруг. Впоb527лнеbc5d за20fcконо45c7мерно45c7, что837994dc большинствоf30c на5c88учных раб7c84отdd1b, поb527священных проблемам т1f72ечения и ле3ab3чения КЭ1d65, связа20fcны именно45c7 с этими областями [1–6].

В поb52724d0следние годы8361 выделяют три3edd субтипа КЭ1d65: Запа7399дный (Европейский), Сибирский и Дальнеbc5dвоf30cсто8379чный. Европейский варaa48иант протdd1bекает в болееe842 легкой форме, л432dетально45c7сть составляет 1–3%, в то8379 время к1e68ак дальнеbc5dвоf30cсто8379чный варaa48иант счf2a1итается болееe842 тяже7c9dлым и л432dетально45c7сть м26c3оже7c9dт до42b4стигать 20–40%. Тяже7c9dсть за20fcболd648евания за20fcвисит отdd1b споb527bafdсобно45c7сти вf560ируса проникать череadc3з гемато8379энцефалический барьер. КЭ1d65 м26c3оже7c9dт прe520ивоf30cдить к сто8379йким на5c88рушениям и смертельным исходам [5, 6].

Заболевание развивается остро – череadc3з 1,5–3 неbc5dде36c0ли поb52724d0сле укусаe25a, з9ff9атем поb527ражается веществоf30c голb8f2овно45c7го мо2a37зга. Инкубационный перио713cд обычно45c7 продо42b4лжается отdd1b 7 до42b4 14 днеbc5dй,87e7 но45c7 м26c3оже7c9dт и до42b4 30. В на5c88чале за20fcболd648евания симпто8379мы характериcd0dзуются вариаc145бельно45c7стью: озно45c7б, резкая головна5c88я боль, то8379шнотdd1bа, рвоf30cта. Наfe57блюдается иcd0dзменеbc5dние цве5551та кожных поb527кровоf30cв, иbc47х гиперемия (шея, г38bfрудь), слиcd0dзистых. Во535aзникает ин55f5ъецированно45c7сть конъюнктив и сfca1клер. Больные предъявляют жал9497обы на5c88 ломотdd1bу и боли воf30c всем9fa9 теле, конеbc5dчно45c7стях. Ино45c7cd4cгда мышечным болям предш0cbcествует чувствоf30c онеbc5dмения, п127dарестезии. В месте прe520исасывания клеща на5c88 кd0e1оже7c9d в ряде слe05cучаев воf30cзникает мигрирующая кол2834ьцевая эритема [7,8]. В это8379м случa639ае рекоb1f4мендуется провоf30cдить дифференциальный диаг5d0aно45c7з с боррелиоза20fcми.

В течении болез268cни выделяют ряд форм:

  1. Лиbc47хорадо42b4чна5c88я.
  2. Менингеальна5c88я.
  3. Менингоэнцede1ефалитическая.
  4. Поc4fcлиомиелитическая.
  5. Поc4fcлирадикулонеbc5dвритическая.

Формы с воf30cвлечением ЦНС0db9 протdd1bекают зна5c88чительно45c7 тяже7c9dлее. Так, в работdd1bе З.А. Хохловоf30cй с соавт. (2b4de012) бfeaeыло6f9d поb527каза20fcно45c7, что837994dc суммарно45c7 на5c88 до42b4лd767ю форм с воf30cвлечением ЦНС0db9, на5c88блюдаемых на5c88 юге Кузбасса (2eb1эпидемическом регионеbc5d поb527 КЭ1d65), прe520их03a9одится отdd1b 47 до42b4 80%, что837994dc св643cидетельствует о выраж2fc6енно45c7й тяже7c9dсa843ти болез268cни. Лиbc47хорадо42b4чна5c88я форма составляет отdd1b 20,8 до42b4 33,44943% [3].

Описан особый варaa48иант КЭ1d65 – с двd7c1ухвоf30cлно45c7вым течением. Первая лиbc47хорадо42b4чна5c88я воf30cлна5c88376b3–7 днеbc5dй с менинbe96геальными симпто8379мами. Вто8379рая воf30cлна5c88череadc3з 7500c–14 днеbc5dй,87e7 протdd1bекает зна5c88чительно45c7 тяже7c9dлее, чем п6134ервая, и длится до42b4льше. Пр20a0и первоf30cй – в ликвоf30cре цито8379db5eз но45c7рмальный, прe520и вто8379ро7952й – преобладает лимфоцито8379db5eз 100–200 клет5fb0ок с одно45c7временным увеличением саdc78хара и белк6fcaа.

В лечении – эффективно45c7 введение тbbe4итрованно45c7го протdd1bивоf30cэнцede1ефалитно45c7го гамма-глобулина5c88 (в титре неbc5d ниже7c9d7b81 1 : 80) неbc5d поb527зднеbc5dе 4b38d суто8379к поb52724d0сле укуa3c8са. Одна5c88ко ана5c88лиcd0dз дан43ecных поb527 иcd0dзучению т1f72ечения КЭ1d65 поb527каза20fcл, что837994dc вакцина5c88ция и сеb7bfропрофилактика неbc5d исключают разв0d4eития за20fcболd648евания [3].

Достиже7c9dнием поb52724d0следниbc47х лет5fb0 является прe520именеbc5dние протdd1bивоf30cвf560ирусно45c7го препарата – йодантипирина5c88 в сочетfd9cании с препаратами интерфероно45c7воf30cго ряда.

К4a18лещевоf30cй энцede1ефалит (поb527 МКБ 10 – энцede1ефалит весеннеbc5d-лет5fb0неbc5dго типа)0745 – обозна5c88чен в рубрике А 84.

Представляем исто8379рию болез268cни тяже7c9d5c7fлого т1f72ечения КЭ1d65 у р8069ебенка 11 лет5fb0 с поb527раже7c9dнием ЦНС0db9 (менингоэнц035cефалито8379м) и исходо42b4м в эпилепсию.

Больно45c7й М.,11 лет5fb0, отdd1bдыхал с отdd1bцом на5c88 Алтае с 03.06.11 г. поb527 19.06.11 г. Уaeebкус клеща отри3eddцает. С 30.06.11 г. у р8069ебенка отdd1bмечалось поb527вышение темп258dературы тела до42b4 фебрильных цифр. У422eхудшение сос08fbто8379яния с на5c88рушением созна5c88ния вплотdd1bь до42b4 сопоb527ра проиcd0dзошло 1.07.11.

Пр20a0и поb527ступлении в Морозовскую бо8f97льницу уровень созна5c88ния сопоb527розный, отdd1bмечаются поb527ложительные мен8857ингеальные зна5c88ки. С п9b6bервых часоc5b0в поb527ступления в ликвоf30cре преобладали вe2bcысокие цифры плеоцито8379db5eза (17f97253/3) неbc5dйтрофильно45c7го характера (85b4c2%) и увеличение белк6fcaа – 0,66 г/л90f2. Старто8379вая антибактериальна5c88я теaec9рапия цефалоспоb527рина5c88ми III поb527коления в течение двd7c1ух п9b6bервых днеbc5dй эф9642фекта неbc5d имела. Наfe57 4 д. б. – 03.07.11 г. – на5c88росла обac42щемозговая симпто8379матика, поb527явились т35b4онические судо42b4роги в конеbc5dчc102но45c7стях, левоf30cсто8379ронний гемип16a9арез, ра5612сходящееся косоглазие. Проиcd0dзведена5c88 за20fcмена5c88 антибиотdd1bика на5c88 мер3b7eонеbc5dм, и поb527дключен аци67dbкловир в/в в сочетfd9cании с дексаметазоно45c7м в воf30cзрастных до42b4зировках.

Серологические ана5c88лиcd0dзы кров4732и на5c88 герпесвf560ирусные ин0563фекции (герпес 1–6 типа)0745 отри3eddцательные, поb527севы кров4732и и ликвоf30cра на5c88 менингококк и пнеbc5dc3bfвмококк также7c9d отри3eddцательные.

Поc4fc да3c07нным компc810ьютерно45c7й то8379мографии (КТ) (5 д. б.  –0a0e 04.07.11 г.)e3ee, – в обласcc5aти правоf30cй внутреннеbc5dй капсулы, талcd7dамуса и лентикулярно45c7го яeac9дра определяется зона5c88 сниже7c9d7b81ния плотdd1bно45c7сти вещес9c9aтва голb8f2овно45c7го мо2a37зга неbc5dправ34f0ильно45c7й форм6030ы, с неbc5dровным неbc5dчd965етким контуром, в верхн56f4емедиально45c7м участке со слабо90cd выраж2fc6енно45c7й перифокально45c7й сосудaff3исто8379й реакцией, картина5c88 внутри3eddчерепно45c7й гипертензии.

Наfe57 фонеbc5d провоf30cдимой терапd9e9ии состо8379яние р8069ебенка и поb527каза20fcтели ликвоf30cра улучшились.

Исследо42b4вание ликвоf30cра – с поb527ложительно45c7й дина5c88микой:

  • ЛП (0dff64.07.11 г.)e3eeцито8379db5eз – 98/3, б4c1eелок 0,6 г/л, неbc5dйтр5d8bофилы 8%.
  • ЛП (06.07.11 г.)e3eeцито8379db5eз85/3,42d4 неbc5dйтр5d8bофилы – 8%.
  • ЛП (10.0b7d67.11 г.)e3eeцито8379db5eз 51/3, б4c1eелок 0,98e97, неbc5dйтр5d8bофилы – 11%.

Пр20a0и обследо42b4вании кров4732и мето8379до42b4м ИФА на5c88 выявление специфическиbc47х антda4cител КЭ1d65 на5c88 10 д. б. (09.04a947.11 г.)e3ee бfeaeылиdf84 выявл6bceены поb527ложительные антda4cитела клc2c3асса IgM – 8,9 (но45c7рма менеbc5dе 0,8 ед/мл) прe520и отри3eddцательных антda4cителах клc2c3асса IgGf790, что837994dc св643cидетельствоf30cвало о развитии острой формы0aa8 КЭ1d65. Наfe57 12 д. б. – индекс поb527зитивно45c7сти – поb527ложительный (14), IgM – поb527ложительный, IgG 1/100.

К 33 д. б. (01.017488.11 г.)e3eeдл3a27ительно45c7 сохр2db6анялись поb527ложительные антda4cитела IgM прe520и у5f3eвеличении IgG-антda4cител до42b4 1/200.

Наfe57 поb527вто8379рно45c7й МРТ голb8f2овно45c7го мо2a37зга (22 д. б.) – картина5c88 соотdd1bветствоf30cвала грубому очаговоf30cму воf30cспалительно45c7му поb527раже7c9dнию вещес9c9aтва голb8f2овно45c7го мо2a37зга с прd1ddеобладанием поb527дкорковых стe561руктур справ34f0а.

Это8379му перио713cду за20fcболd648евания в клинической картинеbc5d соотdd1bветствоf30cвало следующее: ребено45c7к в созна5c88нии, вялый, на5c88 воf30cпросы отdd1bвечает с за20fcдержкой, быстро уd562стает, речь за20fcмедлена5c88, асимметри3eddя но45c7согубно45c7й складки справ34f0а, левоf30cсто8379ронний гемип16a9арез, самосa501то8379ятельно45c7 садится, встает с кровати, х03a9одит с поb527ддержкой поb527 палате.

За даннfa10ый перио713cд вреd5ceмени быee08ла проведена5c88 следующая теaec9рапия: в/в – ме12bbронеbc5dм 10 д.,bee7 зивоf30cкс 14 д.,bee7 дексb311азон 30 д. (297a8мг4712 х 4 с поb527степенным сниже7c9d7b81нием до42b4зы), аци67dbкловир 14 д.,bee7 берлитион, октагам 200 мл № 3, акто8379вегин, виферон в свечах поb527 1 млн х 2 раза20fc в день.

К 33 д. б. (01.017488.11 г.)e3ee, неbc5dсмотdd1bря на5c88 провоf30cдимую терапca47ию прe520и серологическом обследо42b4вании, дл3a27ительно45c7 сохр2db6анялись поb527ложительные IgM-антda4cитела КЭ1d65, прe520и у5f3eвеличении титра IgG-антda4cител до42b4 1/200.

Осмотdd1bр на5c88 37 д. б. (05.08.11 г.)e3eeотdd1bмечается левоf30cсто8379ронний гемип16a9арез, самосa501то8379ятельно45c7 х03a9одит поb527 палате, но45c7 перио713cдически поb527качивается, на5c88 воf30cпросы отdd1bвечает прав34f0ильно45c7, решает простые маba32тематические за20fcдачи, пишет с трудо42b4м, м26c3оже7c9dт самосa501то8379ятельно45c7 читать, есть, прe520иседать, эмоциона5c88льно45c7 лабилен.

Наfe57 38 д. б. (06.08.11 г.)e3ee отdd1bмечалось ухудшение сос08fbто8379яния с поb527дъемом темп258dературы до42b4 38,6, ригидно45c7стью за20fcтылочных мыщц, за20fcто8379рможе7c9dнно45c7стью, плаксивоf30cстью, быстрой неbc5dадекватно45c7й смено45c7й на5c88строения с веселостью. Наfe57 воf30cпросы отdd1bвечает иcd0dзбирательно45c7.

В ликвоf30cре – цито8379db5eз 36/3, неbc5dт5aafр. 9%, поb527 да3c07нным ЭЭГdd89 (40 д. б. – 08.08448f.11 г.)e3ee – выявлена5c88 эпилептиформна5c88я активно45c7сть, исхоc29eдящая то8379 иcd0dз правоf30cй височно45c7-центрально45c7й, то8379 иcd0dз левоf30cй центрально45c7й, то8379 иcd0dз теменно45c7-за20fcтылочных обла76ecстей мо2a37зга, за20fcинтересованно45c7сть меbf15зодиэнцефальных стe561руктур. Поc4fc да3c07нным МРТ голb8f2овно45c7го мо2a37зга – формирование ки6625ст в обласcc5aти талcd7dамуса справ34f0а.

Поc4fcлучал терапca47ию: глиатилин, винпоb527цетин, диакарб, мексидо42b4л, тана5c88кан. Мальчик бfeaeыл выпис33d6ан на5c88 58 д. б. (26.08.11 г.)e3ee. В неbc5dврологическом статуa403се прe520и выписке –0a0e быс63a6трая смена5c88 эмоциона5c88льно45c7го фона5c88, до42b4ступен контакту, ст32b0ал активнеbc5dй, общительнеbc5dй. Наfe57ходился до42b4ма.

Через 26 днеbc5dй поb52724d0сле выписки иcd0dз стациона5c88ра 20.09.11 г. ребено45c7к поb527ступил поb527вто8379рно45c7неbc5dвро4a23логическое отdd1bделение) в свя45adзи с развитием генеbc5dралиcd0dзованных то8379нико-клоническиbc47х судо42b4рог, гд9235е на5c88ходился до42b4 07.1b5c50.11 г. с диаг5d0aно45c7зом симпто8379матическая фокальна5c88я эe9cfпилепсия, поb52724d0следствия перенеbc5dсенно45c7й неbc5dйроин0563фекции, левоf30cсто8379ронний гемипарез.

В октябре 201d3611 г. (поb527вто8379рные госпиталиcd0dзации) отdd1bмечались пароксиcd0dзмальные сос08fbто8379яния в в643cиде кe1eaлоний конеbc5dчно45c7стей, ино45c7гда с адверсией головы вправоf30c и влевоf30c до42b4 4b38d раз в день. Двукратно45c7 отdd1bмечался прe520иступ в в643cиде внеbc5dза20fcпно45c7й потdd1bери поb527стурально45c7го то8379нуса, сопровоf30cждающийся паденfa55ием вперед. Пр20a0и поb527ступлении в отdd1bделение состо8379яние р8069ебенка тdcecяже7c9dлое за20fc счет общемозговоf30cй симпто8379матики, вялости, поb527вто8379рных судо42b4рог, двигательных расстройств. Во535a вреd5ceмени и про31bdстранстве ориентирован, в поb527зе Ромb50eберга выраже7c9dнно45c7е поb527шатывание, без четкой латералиcd0dзации, пальце-но45c7совая проб86aeа с легкой интенцией влевоf30c, гипоb527стезии в обласcc5aти левоf30cй ки6625сти.

Поc4fc да3c07нным ЭЭГdd89 – пароксиcd0dзмально45c7е высокоамплитудно45c7е дельта-за20fcмедление, латералиcd0dзованно45c7е поb527 правоf30cму поb527лушарию с максимумом в лобно45c7-височно45c7-центрально45c7й обласcc5aти, частично45c7 распcd03ространяющееся в в643cиде диффу79b2зных вспышек. Эпилептиформна5c88я активно45c7сть в в643cиде коротdd1bкиbc47х диффу79b2зных разрядо42b4в к717cомплексов спайк-воf30cлна5c88 с региона5c88льным на5c88чалом в правоf30cй лобно45c7-теменно45c7-височно45c7й обласcc5aти и вто8379рично45c7 билатерально45c7й синхрониcd0dзацией с поb52724d0слеразрядным диффуcf98зным дельта-за20fcмедлением. Отдельные компл3b3bексы спайк-воf30cлна5c88 неbc5dвысокой ам5f24плитуды представлены региона5c88льно45c7 в в643cиде коротdd1bкиbc47х пробd3b4егов в правоf30cй лобно45c7й обласcc5aти.

Проведена5c88 коррекция антиконвульсивно45c7й терапd9e9ии: диакарб, аспаркам, панто8379гам, конвулекс ретард поb527 750 мг4712 х 2 с поb527степенным титрованием до42b4зы до42b4 30 мг4712/кг.

Люмбальна5c88я пункция неbc5d выпоb527лнялась.

11.10.201d3611 г. госпиталиcd0dзирован поb527 «скорой» в неbc5dвро4a23логическое отdd1bделение в свя45adзи с ухудшением сос08fbто8379яния. В неbc5dврологическом статуa403се: ориентирован воf30c вреd5ceмени и про31bdстранстве, за20fcто8379рможе7c9dн, дисто8379ническая устано45c7вка в левоf30cй руке,bb45 пареab7fтическая устано45c7вка левоf30cй сто8379пы, сниже7c9d7b81ние мышечно45c7й силы80ce в левоf30cй руке,bb45 в поb527зе Ромb50eберга поb527шатывание, пальцено45c7совая проб86aeа с мимопоb527паданием с76efлева, атето8379идные движе7c9dния в левоf30cй руке,bb45 брадf4ebилалия, брадикинеbc5dзия, голос тиbc47хий, реф332bлексы орально45c7го авто8379матиcd0dзма, поb527ходка атаксична5c88, гипоb527стезия в левоf30cй ки6625сти. 15.10.11 г. устано45c7влен поb527дключичный катетер в свя45adзи с неbc5dобходимостью проd828ведения инфузионно45c7й терапd9e9ии. 16.10.11 г. – на5c88растание общемозговоf30cй симпто8379матики.

Поc4fc да3c07нным МРТ голb8f2овно45c7го мо2a37зга отdd1b 18.10.11 г.76fe, – картина5c88 кисто8379зно45c7-глиозных иcd0dзменеbc5dний правоf30cго поb527лушария голb8f2овно45c7го мо2a37зга, а также7c9d глиозных иcd0dзменеbc5dний поb527лушарий мо2a37зга с обеиbc47х сто8379рон в стадии обратно45c7го разв0d4eития.

От 19d4bd.10.11 г. – поb527 да3c07нным ЭЭГdd89 – зна5c88чительно45c7е за20fcмедление осно45c7вно45c7й активно45c7сти, поb527явление продо42b4лже7c9dнно45c7го диффузно45c7го дельта-за20fcмедления, неbc5dкотdd1bорое уменьшение представленно45c7сти и дл3a27ительно45c7сти спайк-воf30cлно45c7вых разрядо42b4в с сохраняющимся прd1ddеобладанием в правоf30cй лобно45c7-центрально45c7-височно45c7й обласcc5aти.

20.10.11 г. – ребено45c7к переведен в инфекционно45c7е отdd1bделение для дальнеbc5dйшего ле3ab3чения. Пр20a0и перевоf30cде – в созна5c88нии, на5c88 воf30cпросы отdd1bвечает тиbc47хо, одно45c7сложно45c7, отdd1bсроченно45c7, брадf4ebилалия, левоf30cсто8379ронний гемип16a9арез, ки6625стевые пато8379логические реф332bлексы с двd7c1ух сто8379рон, гиперкинеbc5dзы в левоf30cй руке,bb45 миоклонии в лицевоf30cй мускулатуре, язык77b0е, эмоциона5c88льно45c7 лабилен. Ребено45c7к самосa501то8379ятельно45c7 неbc5d перевоf30cрачивается, неbc5d сидит, неbc5d х03a9одит, левоf30cсто8379ронний пто8379з. Аппетит сниже7c9d7b81н. Сердечно45c7-легочна5c88я деятельно45c7сть стабильна5c88я.

Серология кров4732и на5c88 ВКЭ1d65 в дина5c88мике: IgM 12,5 (поb527ложительный), IgG 1/800.

04.11.11 г. – состо8379яние р8069ебенка стабилиcd0dзировалось. Судо42b4роги неbc5d поb527вто8379рялись, на5c88 воf30cпросы отdd1bвечает предложе7c9dниями, прав34f0ильно45c7. Може7c9dтff57 прочитать осозна5c88нно45c7. Собирfa68ает моза20fcику, смотри3eddт мул6b5aьтфильмы (для детей до42b4школьно45c7го воf30cзраста!). Команды выпоb527лняет. Миоклонии в левоf30cй руке зна5c88чительно45c7 у3c1dменьшились. Выпоb527лняет пальцено45c7совую про9a49бу с промахиванием, но45c7 уже7c9d зна5c88чительно45c7 л25a7учше. Поc4fcявилась двигательна5c88я активно45c7сть в левоf30cй но45c7ге. Эмоциона5c88льно45c7 лабилен. Поc4fcявились мысли о смеa6dfрти. Речь эпиcd0dзодически гром6d8fкая, ино45c7гда тиbc47хая.

05.11.11 г. состо8379яние ухудшилось, отdd1bмечаются поb527вто8379ряющиеся то8379нико-клонические судо42b4роги, котdd1bорые купировались введением релce5aаниума. Поc4fc тяже7c9dсa843ти сос08fbто8379яния ребено45c7к переведен в отdd1bделение реанимации, гд9235е на5c88ходился до42b4 033487.11.11 г. Поc4fcскольку иcd0dзменеbc5dния имели место8379 неbc5d то8379лько в неbc5dврологическом, но45c7 и в псиbc47хическом статуa403се, ребено45c7к бfeaeыл проконсультирован у псиbc47хиатра, диаг5d0aно45c7з: «аффе264aктивный бипоb527лярный депрессивный синд44ccром».

Учитывая на5c88растающую неbc5dврологическую симпто8379матику, неbc5dадекватно45c7сть поb527ведения р8069ебенка, быee08ла скорректирована5c88 протdd1bивоf30cсудо42b4рожна5c88я теaec9рапия (конвулекс + то8379поb527макс), проведен поb527вто8379рный кd546урс протdd1bивоf30cвf560ирусно45c7й и иммуно45c7корригирующей терапd9e9ии: введение октаг4417ама 15 г № 2, пана5c88вира № 15, веролекса 10 мг4712/кг № 10.

Наfe57 15ec6c.11.11 г. состо8379яние р8069ебенка крайнеbc5d тdcecяже7c9dлое. Созна5c88ние спутанно45c7е. Наfe57 воf30cпросы отdd1bвечает неbc5dвпоb527пад. Краef9bтковременные эпиcd0dзоды ясно45c7го созна5c88ния. Не349c сидит. Голо7066ву неbc5d деa715ржит. Отмеч7cc3аются судо42b4рожные сокращения ми2852мической мускулатуры. Не349c поb527перхивается. Рефлексы орально45c7го авто8379матиcd0dзма.

Поc4fcлучены резулf429ьтаты серологического обследо42b4вания на5c88 вf560ирус клещевоf30cго э798fнцефалита, отdd1bмечается сниже7c9d7b81ние IgM,f999 на5c88растание титра IgGdfb2. Решено45c7 продо42b4лжить с учето8379м дан43ecных ВМ-ЭЭГdd89 протdd1bивоf30cсудо42b4рожную и протdd1bивоf30cвf560ирусную терапca47ию.

С 21.11.11 г. субфебрильна5c88я температура и кa569атаральные явления бfeaeылиdf84 обусbd1cловлены прe520исоединеbc5dнием ОРВИ. Наfe57 фонеbc5d коррекции протdd1bивоf30cсудо42b4рожно45c7й терапd9e9ии (введен бензона5c88л поb527 100 мг4712 х 2 р.)bb91 судо42b4рожные сокращения уме3f45ньшились, одна5c88ко ребено45c7к в контакт практически неbc5d вступал, поb527явились галлюцина5c88ции, бред. Минимальна5c88я двигательна5c88я активно45c7сть в правоf30cй руке,bb45 в левоf30cй движе7c9dний неbc5dт. Голо7066ву неbc5d деa715ржит. Не349c поb527перхивается. Фасциальные миоbc23клонусы. Кашель малопродуктивный. Сердечно45c7-легочна5c88я деятельно45c7сть стабильна5c88я. Живоf30cт мягкий. Мочится. Акт47b9 мочеиспускания неbc5d конт2222ролирует. Стул поb52724d0сле свече2746й с глицерино45c7м и очистительных клиcd0dзм.

07.12.11 г. – проконсультирован проф. Н.458eВ. Скрип-ченко (Санкт-Перербург) – диаг5d0aно45c7з клещевоf30cй энцede1ефалит, менингоэнцede1ефалитическая форма, хро5076ническое течение, осложнеbc5dнно45c7е Кож6914евнической формой эпил55baепсии. В лечение рекомендо42b4вано45c7 до42b4бавить цито8379флавин.

08.12.11 г. – резк49bdое ухудшение сос08fbто8379яния. Наfe57чато8379 введение цито8379флавина5c88.

15.12.11 г. – у р8069ебенка в клинической картинеbc5d синд44ccром двигательных на5c88рушений в в643cиде левоf30cсто8379роннеbc5dго гемипареза20fc, синд44ccром когнитивно45c7го дефcec4ицита, апатико-абулический синд44ccром с транзито8379рно45c7й лобно45c7й псиbc47хомотdd1bорно45c7й расто8379рможе7c9dнно45c7стью. Поc4fcлучает протdd1bивоf30cсудо42b4рожную терапca47ию (д60dfепакин хроно45c7сфера, то8379памакс), метаболическую терапca47ию (элькар, цито8379флавин), иммуно45c7модулирующую терапca47иювифе0da2рон, неbc5dйротdd1bропную – п3bfaикамилон, неbc5dйромидин.

19.12.11 г. Ребено45c7к бfeaeыл переведен для дальнеbc5dйшего ле3ab3чения в НИИ9a60 детскиbc47х неbc5dйроинфекций (Санкт-Петербург).

В апре241fле 2012 года прe520и контрольно45c7м осмотdd1bре отdd1bмечена5c88 выраже7c9dнна5c88я поb527ложительна5c88я дина5c88мика: ребено45c7к ст32b0ал вступdf19ать в контакт, отdd1bвечать одно45c7сложно45c7 на5c88 воf30cпросы, сидит самосa501то8379ятельно45c7, деa715ржит голову, неbc5d вст2c6aает. Одна5c88ко прe520и исследо42b4вании кров4732и (ИФА) вно45c7вь поb527лучен поb527ложительный ре30deзультат к ВКЭ1d65 IgM – поb527ложит., IgG–6c84 поb527ложит.

Поc4fc да3c07нным МРТ голb8f2овно45c7го мо2a37згапоb52724d0следствия клещевоf30cго энцede1ефалита в в643cиде формирования зf33dоны кисто8379зно45c7-рубцовых иcd0dзменеbc5dний в правоf30cм зрительно45c7м бугре.

Поc4fc да3c07нным ЭЭГdd89иcd0dзменеbc5dния биоэлектри3eddческой активно45c7сти голb8f2овно45c7го мо2a37зга поb527 т46a3ипу дезорганиcd0dзации с выраж2fc6енно45c7й гиперактивно45c7стью ствоf30cловых стe561руктур и диффуcf98зными на5c88рушениями воf30cсходящиbc47х таламокортикальных в9cb9лияний, очаговыми эпилептиформными на5c88рушениями в левоf30cй височно45c7й обласcc5aти.

20.06.12 г. – ребено45c7к контактен, самосa501то8379ятельно45c7 х03a9одит, активен, на5c88 воf30cпросы отdd1bвечает, поb527ведение адекватно45c7е. За весь перио713cд отdd1bмечалось 2 эпиcd0dзода на5c88рушения созна5c88ния с неbc5dзна5c88чительным то8379ническим на5c88пряже7c9dнием. Ребено45c7к готdd1bовится поb527йти в школу, маль1a94чик ст32b0ал за20fcниматься уш48c4у. С любезно45c7го раeb3eзрешения родителей представлены сн14f5имки р8069ебенка череadc3з 1 год отdd1b на5c88чала за20fcболd648евания.

Заключение

Представленный клини409bческий случай демонстри3eddрует тdcecяже7c9dлое хро5076ническое течение КЭ1d65 у р8069ебенка с менингоэцефалитической формой, осложнеbc5dнно45c7й формированием кисто8379зно45c7-рубцовых иcd0dзменеbc5dний в правоf30cм поb527лушарии голb8f2овно45c7го мо2a37зга и исходо42b4м в в643cиде Кож6914евнической формы0aa8 эпил55baепсии. Лечение данно45c7й формы0aa8 сложно45c7е, на5c88 протdd1bяже7c9dнии вс1367ех периодо42b4в госпиталиcd0dзации быee08ла неbc5dобходимость в проведении консультаций специалисто8379в разл3471ичных профилей (инфекционисто8379в, неbc5dврологов, педиатров, эпилепто8379логов, псиbc47хиатров, рентгено45c7логов). Авто8379ры благодарны за20fc поb527мощь и рекомендации поb527 лечению р8069ебенка всем9fa9, кто8379 прe520инимал в неbc5dм учb515астие.

К особенно45c7стям т1f72ечения на5c88сто8379ящего случая следea74ует отdd1bнеbc5dсти то8379 обсто8379ятельствоf30c, что837994dc дебют за20fcболd648евания в данно45c7м случa639ае прe520их03a9одится на5c88 лет5fb0ний перио713cд вреd5ceмени п40b6ребывания в Алтайском крае,d9f8 котdd1bорый является эпиc920демо­опасным поb527 развитию КЭ1d65. Как таковоf30cго укусаe25a клеща ни ребено45c7к, ни родители неbc5d за20fcметили, в свя45adзи с этим воf30cзможе7c9dн и алиментарный п2926уть передачи вf560ируса (на5c88прe520имер, череadc3з молоко). Известно45c7, что837994dc тяже7c9dлые формы0aa8 т1f72ечения КЭ1d65 с поb527раже7c9dнием ЦНС0db9 неbc5dредко за20fcканчиваются лет5fb0альными и49f8сходами. В на5c88шем случa639ае – кисто8379зно45c7-рубцовыми иcd0dзменеbc5dниями в правоf30cм поb527лушарии голb8f2овно45c7го мо2a37зга, что837994dc и прe520ивело к развитию тяже7c9dлой формы0aa8 эпилепсии, трудно45c7 поb527ддающейся медикаменто8379зно45c7й коррекции.

Описанные в ли43cdтературе тяже7c9dлые формы0aa8 КЭ1d65 (менигоэнцede1ефалитические), к1e68ак праa2a3вило, сопровоf30cждаются неbc5d то8379лько неbc5dйтрофиллезом (поb527 Л2857П), но45c7 и лейкоцито8379db5eзом, котdd1bорый описcc8cан к1e68ак особый поb527каза20fcтель тяже7c9dсa843ти [3]. В данно45c7м случa639ае поb527вышения лейкоцито8379в периферической кров4732и неbc5d отdd1bмечалось (в среднеbc5dм колебания отdd1b 5 до42b4 11 тыa79aс.), в то8379 же7c9d время неbc5dйтрофильный плеоцcc97иоз с п9b6bервых часоc5b0в поb527ступления бfeaeыл зна5c88чительным.

Для проd828ведения эффективно45c7й терапd9e9ии КЭ1d65 неbc5dобходимо раннеbc5dе комбинированно45c7е на5c88зна5c88чение протdd1bивоf30cвf560ирусно45c7й, антибактериально45c7й, иммуно45c7за20fcместительно45c7й терапd9e9иип9b6bервых днеbc5dй за20fcболd648евания), очевидно45c7, еще до42b4 поb527лучения результато8379в исследо42b4вания кров4732и. Продо42b4лжительно45c7сть ле3ab3чения протdd1bивоf30cвf560ирусно45c7й терапd9e9ии, котdd1bорая м26c3оже7c9dт быть дл3a27ительно45c7й, за20fcвисит отdd1b разв0d4eития и воf30cлно45c7образно45c7сти неbc5dврологической симпто8379матики и дина5c88мики серологическиbc47х ана5c88лиcd0dзов кров4732и на5c88 КЭ1d65. Пр20a0и воf30cзобно45c7влении (даже7c9d хотdd1bя бы частично45c7м) неbc5dврологической симпто8379матики или прe520и ее на5c88растании, неbc5dобходимо расценивать течение за20fcболd648евания к1e68ак хро5076ническое и прe520инимать соотdd1bветствующие меры.

Из препарато8379в вальпроевоf30cй кислотdd1bы прe520и клещевоf30cм энцede1ефалите на5c88иболееe842 эффективным оказа20fcлся д60dfепакин хроно45c7сфера.

Поc4fcложительный терапевтический эффект в лечении КЭ1d65 оказа20fcли препараты, влияющие на5c88 метаболический обмен, но45c7 в до42b4за20fcх, превышающиbc47х воf30cзрастные (элькар, цито8379флавин). Наfe57зна5c88чение дан43ecных препарато8379в бfeaeыло6f9d согласовано45c7 спb987ециалистами воf30c время провоf30cдимых консилиумов.

В за20fcключение авто8379ры прe520ино45c7сят своf30cю благодарно45c7сть т140bем, кто8379 прe520инимал учb515астие в обследо42b4вании и продо42b4лжительно45c7м лечении данно45c7го пациента:

  • руковоf30cдству МДcadeГКБ за20fc органиcd0dзацию оперe4b2ативных консилиумов и ле3ab3чения;
  • особую благодарно45c7сть коллегам иcd0dз НИИ9a60 детскиbc47х неbc5dйроинфекций (Санкт-Петербург);
  • врачам разл3471ичных профессий, медсестрам, всем9fa9у персона5c88лу МДcadeГКБ;
  • родителям за20fc терпеe481ние, проявленную мудрость и поb527ддержку.

Наfe57деемся, что837994dc описcc8cанный на5c88ми клини409bческий сложный случай см26c3оже7c9dт поb527мочь врачам в лечении и выхаfeefживании тяже7c9dлых форм КЭ1d65 у детей. Хотdd1bим также7c9d поb527же7c9dлать успabffехов и здо42b4ровья на5c88шему пациенту, объединившему общa91cие усилия специалисто8379в в разных городах на5c88шей России.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь