Случай коморбидной патологии: обострение язвенной болезни желудка у пациента с гемофилией типа А и хро­ническим вирусным гепатитом С

Аннотация. В статье описан случай обострения язвенной болезни желудка у пациента с гемофилией типа А и хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС). На конкретном примере рассмотрен рациональный выбор ингибитора протонной помпы и обезболивающих лекарственных средств с учетом коморбидной патологии, проанализирована эффективность современных препаратов для противовирусной терапии ХВГС с учетом межлекарственных взаимодействий. Также обсуждены альтернативные варианты лечения гемофилии А при наличии у пациента сопутствующей патологии.

ВВЕДЕНИЕ

В клинической практике врача нередко встречаются пациенты с несколькими одновременно протекающими заболеваниями. Это вызывает трудности не только в дифференцировке основного диагноза, но и в лечении, так как для выбора адекватной фармакотерапии требуется учитывать проводимую терапию сопутствующих патологий у конкретного больного. Вопрос об общепринятой международной классификации сочетанных заболеваний и соответствующей терминологии остается предметом дискуссий, поэтому в данной статье будет использоваться термин «коморбидность» как синонимичный понятиям «полиморбидность» и «мультиморбидность» [1].

Согласно клиническим рекомендациям Россий­ского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), коморбидность – это сочетание у одного пациента двух и/или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них [2]. Такие больные нуждаются в повышенном внимании со стороны врача, поскольку сочетание нескольких заболеваний и состояний существенно влияет на течение и исход основного заболевания. Кроме того, в подобных ситуациях значительно усложняется подбор медикаментозной терапии с учетом межлекарственных взаимодействий (лечение основного заболевания способно влиять на течение коморбидной патологии, тогда как терапия сопутствующих заболеваний может негативно сказываться на течении основной болезни), и возрастает тяжесть осложнений [3].

Представленный ниже клинический случай демонстрирует коморбидного пациента с сочетанием часто встречающихся заболеваний на фоне редкой наследственной патологии плазменного гемостаза, что определяет его терапевтическую сложность и клинический интерес.

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – хроническое рецидивирующее мультифакторное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений [4]. По данным различных ав­торов, ЯБЖ встречается с частотой от 10 до 15 слу­чаев на 1 тыс. человек, что во многом зависит от применения современных методов диагностики, лечения и коррекции образа жизни пациентов [5]. При этом подавляющее большинство пациентов с ЯБЖ – трудоспособные мужчины в возрасте от 45 до 55 лет, что определяет существенный экономический ущерб, связанный с данным заболеванием [6, 7].

Гемофилия типа А – сцепленное с Х-хромосомой редкое (1 на 10 тыс. населения) врожденное нарушение плазменного гемостаза, обусловленное дефицитом или отсутствием VIII фактора свертывания крови. Среди всех типов гемофилии на вариант А приходится 80–85% случаев заболевания [8].

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое воспалительное заболевание продолжительностью более 6 мес. с преимущественным поражением ткани печени в результате инфицирования вирусом гепатита С, которое может приводить к тяжелым последствиям – циррозу, развитию рака печени и летальному исходу [9].

По оценочным данным, антитела к ВГС имеют порядка 150 млн человек в мире: среди них 2/3 хронически инфицированы, 1/3 выздоровели самостоятельно или вследствие излечения. Ежегодная заболеваемость достигает 3–4 млн человек, при этом около 500 тыс. человек умирает от болезней печени, ассоциированных с ХВГС. Согласно данным Роспотребнадзора, в России зарегистрировано примерно 4 млн носителей ВГС [9–11].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент А., 31 год, поступил в приемное отделение Краевой клинической больницы им. профессора С.И. Сергеева г. Хабаровска 08.10.2022 с жалобами на головную боль, головокружение, общую слабость, одышку, наличие черного стула. В связи с наличием гемофилии А больной, чтобы купиро­вать нарастающую общую слабость, за неско­лько дней до обращения самостоятельно увеличил суточную дозу препарата VIII фактора свертывания крови (ФСК), но это не дало ожидаемого эффекта.

В приемном отделении при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) определялись признаки активного кровотечения из язвы антрального отдела препилорической зоны желудка. Был выполнен эндоскопический гемостаз, кровотечение купировано. По экстренным показаниям пациент был госпитализирован в хирургическое отделение и через 2 дня переведен в гастроэнтерологическое отделение.

Данные анамнеза: на втором году жизни диагностирована гемофилия типа А, поводом для обраще...

Д.Ю. Костенко, Ю.Е. Рогачиков, О.С. Крамарева, М.С. Лучинин