Случай поздней диагностики гепатопульмонального синдрома у девочки 7 лет

01.11.2016
361

Гепатопульмональный синдром (ГПС) — осложнение хронических заболеваний печени, таких как цирроз, портальная гипертензия и других, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности, одним из главных клинических проявлений которой является стойкая артериальная гипоксемия, сохраняющаяся даже при дополнительной кислородотерапии. Данный синдром диагностируют у 10% взрослых больных циррозом печени и у 15—20% кандидатов на трансплантацию печени [1].

В основе патогенеза ГПС лежат три механизма. Во-первых, при хроническом заболевании печени на фоне венозного застоя повышается давление в большом круге кровообращения, что приводит к образованию портокавальных и портопульмональных анастомозов. Этот процесс патогенетически действует в двух направлениях. С одной стороны, возникает легочная гипертензия и, как компенсаторный механизм, образуются артериовенозные шунты; с другой — при венозном застое в большом круге кровообращения возрастает проницаемость кишечной стенки, в кровь попадают бактерии и их эндотоксины. Происходит сброс токсических веществ в легочный кровоток, что приводит к повреждению эндотелия сосудов, выбросу медиаторов воспаления и вазоактивных веществ.

Во-вторых, дисбаланс между циркулирующими в кровотоке вазоконстрикторами и вазодилататорами вызывает дилатацию внутрилегочных сосудов. Основную роль в данном механизмеиграетактивациясинтезаоксида азота, которая ведет к угнетению легочной гипоксической вазоконстрикции и увеличению артериовенозного шунтирования в легких. Оксид азота также активирует гемоксигеназу-1 — фермент, участвующий в распаде гемоглобина, и ингибирует ферменты, участвующие в синтезе гемоглобина.

В-третьих, вследствие сброса крови по портопульмональным анастомозам, происходит ремоделирование сосудов легких. Образуются прямые артериовенозные шунты. Сброс крови справа налево приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений [2].

Дилатация легочных сосудов на уровне прекапилляров и капилляров приводит к тому, что молекула кислорода не проникает в центр капиллярного русла и не оксигенирует гемоглобин. Существенную роль также играет ускорение тока крови из-за формирования гипердинамического типа кровообращения при хроническом заболевании печени. Итогом данных патологических процессов является нарушение диффузионно-перфузионных соотношений и возникновение артериальной гипоксемии. Таким образом, в основе формирования ГПС лежит вазодилатация и образование артериовенозных шунтов в легочной ткани под действием специфических факторов.

В зависимости от локализации патологического процесса разделяют два типа ГПС. 1-й тип ГПС формируется при диффузной дилатации прекапиллярного русла легких. При этом вдыхание увлажненного кислорода значительно улучшает процессы оксигенации крови. 2-й тип обусловлен наличием локально расширенных артериол, образованием единичных внутрилегочных артериовенозных шунтов. При этом типе отсутствует реакция на вдыхание кислорода. Степень тяжести ГПС определяется в зависимости от уровня оксигенации крови [2].

Характерная клиническая триада ГПС включает в себя снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2); расширение внутрилегочных кровеносных сосудов; наличие печеночной патологии. Специфическим признаком для ГПС является снижение PaO2 минимум на 4 мм рт. ст. при изменении из положения сидя в положение стоя, что проявляется в виде уменьшения одышки в горизонтальном положении и усиления одышки в вертикальном положении (платипноэ). Данный признак отличает одышку при ГПС от других причин. В остальном клиническая картина ГПС неспецифична. Отмечается наличие симптомов, указывающих на хроническое заболевание печени (телеангиоэктазии, «печеночные ладони», асцит, расширение вен пищевода и др.), признаки дыхательной недостаточности (снижение оксигенации крови, сатурация кислорода SatO2 ниже 70%, одышка в покое и при физической нагрузке, деформация пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей по типу «часовых стекол») [3].

Исходя из особенностей клинических проявлений и патогенеза, выделяют диагностические критерии ГПС: 1) наличие хронического заболевания печени; 2) артериальная гипоксемия, плохо купирующаяся кислородотерапией, — снижение РаО2 менее 70 мм рт. ст., альвеолярно-артериальный градиент больше 20 мм рт. ст.; 3) разница SatO2 и/или РаО2 при смене положения тела: в положении лежа SatO2/РаО2 выше не менее чем на 3% (или изменение не менее чем на 4 мм рт. ст. соответственно); 4) наличие внутрилегочной сосудистой дилатации, обусловленной неадекватным синтезом и/или метаболизмом локальных вазоактивных веществ [2]. Золотым стандартом диагностики ГПС, по мнению многих авторов, является метод двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) с контрастным усилением. Он позволяет заподозрить наличие ГПС при появлении контрастного вещества в левом предсердии между 3-м и 6-м сердечными циклами, что свидетельствует о наличии типичных для ГПС шунтов, и увеличении объема левого предсердия больше 50 мл [2]. В качестве контрастного препарата используется раствор, образующий микропузырьки размером более 15 мкм. Поскольку диаметр микропузырьков больше диаметра внутрилегочных капилляров, они в норме не достигают левых отделов сердца. В эти отделы контрастное вещество попадает в случае присутствия внутрисердечных шунтов, при расширении внутрилегочных капилляров или при наличии артериовенозного шунтирования.

Более чувствительна трансэзофагеальная контрастная ЭхоКГ, при проведении которой микропузырьки становятся видны уже в верхних легочных венах, однако данный метод имеет значительные ограничения при наличии варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.

Перфузионная сцинтиграфия легких является одним из высокочувствительных методов диагностики ГПС. Частицы альбумина, меченные 99mTc, достигают размера от 10 до 90 мкм, поэтому после внутривенного введения 95% частиц в норме не проходят через легкие. При внутрилегочной вазодилатации до 60% меченных изотопом частиц шунтируются через легкие и накапливаются в головном мозге, почках, селезенке, щитовидной железе. Данный метод позволяет также количественно оценить степень внутрилегочного шунтирования.

Пульмоангиография применяется только у больных с тяжелой гипоксемией и слабым ответом на ингаляцию кислорода для визуализации многочисленных артериовенозных шунтов с целью их последующей селективной эмболизации.

Расширение внутрилегочных сосудов может быть выявлено при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с высоким разрешением [1,3].

В настоящее время не существует общепринятой схемы лечения ГПС. Отдаленные результаты наиболее благоприятны у пациентов после трансплантации печени [2,3]. При невозможности провести такую операцию больным с ГПС 1-го типа можно наложить трансъюгулярный портосистемный шунт, а больным с ГПС 2-го типа возможно провести эмболизацию отдельных крупных шунтов [1]. На этапе консервативной терапии для снижения давления в системе легочной артерии и уменьшения сопротивления сосудов малого круга кровообращения возможно применение ингибиторов оксида азота в аэрозольной форме, неспецифического антагониста эндотелииновых ЕТАи ЕТВ-рецепторов бозентана, простагландинов, силденафила, пароксетина [1—3]. Больным с тяжелой гипоксемией показана постоянная оксигенотерапия [1,3].

Приводим наблюдение ребенка с циррозом печени и поздно диагностированным ГПС. Девочка Н., 7 лет, 20.10.2015 поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) МДГКБ с жалобами на утомляемость, одышку, отеки нижних конечностей, геморрагическую сыпь на коже. Из анамнеза известно, что ребенок от 3-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в 1-й половине, хронической фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии тяжелой степени в III триместре. Роды 2-е, самостоятельные, преждевременные на 32 неделе. При рождении масса 1300 г, длина 40 см, оценка по шкале Апгар 3/5 баллов. Состояние при рождении крайне тяжелое за счет дыхательной недостаточности, обусловленной респираторным дистресс-синдромом новорожденных, гипоплазии левого легкого, церебральной ишемии. До 1 месяца жизни находилась на выхаживании, в 28 суток жизни была независима от кислорода, что позволило исключить диагноз бронхолегочной дисплазии. Наблюдалась неврологом с диагнозом: «последствия тяжелой гипоксическиишемической энцефалопатии, прогрессирующая гидроцефалия, задержка психомоторного развития». В возрасте 6,5 года девочка с учета невролога снята. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1—2 раза в год, хронический ринит, субатрофический фарингит. Наследственность не отягощена.

С 2013 г. у девочки, со слов матери, после приема биологически активных добавок появились быстрая утомляемость, слабость, одышка при физической нагрузке, сопровождающаяся цианозом носогубного треугольника. В клиническом анализе крови отмечалось повышение уровня гемоглобина до 184 г/л, по данным ЭхоКГ — пропорциональное увеличение размеров сердца. При обследовании в июле 2014 г. выявлены гиперспленизм, вторичная тромбоцитопения, миокардиодистрофия. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. Весной 2015 г. в связи с нарастанием одышки девочка была госпитализирована с диагнозом (по медицинской документации): «дилатационная кардиомиодистрофия 2 степени». При обследовании по данным КТ брюшной полости признаки умеренной гепатоспленомегалии. В июне 2015 г. находилась на стационарном лечении по месту жительства (Казахстан) с диагнозом: «идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена—Рича)». При обследовании по описанию КТ органов грудной клетки определялись двусторонние множественные затемнения во всех долях легких по типу «сотового легкого», усиление легочных сосудов с обеих сторон. Также были диагностированы цирроз печени, портальная гипертензия. Во время госпитализации и на протяжении всего наблюдения до поступления в МГДКБ хрипы в легких не выслушивались. В течение двух месяцев получала терапию преднизолоном перорально, на этом фоне наросла одышка, появились отеки ног.

При поступлении состояние тяжелое, обусловленное дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. При осмотре кожа иктеричная, сухая, цианоз губ, пальцев кистей, стоп. Деформация пальцев на руках, ногах по типу «барабанных палочек», ногтей по типу «часовых стекол». Выражен венозный рисунок на передней брюшной стенке. Геморрагическая сыпь по всей поверхности кожи. Общая пастозность тканей. Сердечные тоны глухие, ритмичные, ЧСС 120 в мин. SatO2 снижена до 30%. Границы сердца расширены в обе стороны. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими притупление в нижних отделах, больше справа. При аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, хрипов нет. Живот увеличен в размере, печень +4 см, селезенка +5 см из-под края реберной дуги, края их плотные. Стул, диурез в норме (рис. 1).

При обследовании в клиническом анализе крови — снижение уровня тромбоцитов до 54 тыс./мкл, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз до 14,6 тыс./мкл; в биохимическом анализе крови гипопротеинемия до 55 г/л, гипоальбуминемия до 24 г/л, повышение мочевины до 10,2 ммоль/л, АЛТ до 99 Ед/мл, АСТ до 65 Ед/мл; в коагулограмме снижение протромбинового индекса до 63%, увеличение протромбинового времени до 14,8 сек. На рентгенограмме органов грудной клетки обращало на себя внимание обогащение легочного рисунка, на фоне которого прослеживались мелкие участки затемнения с тенденцией к слиянию, признаки левостороннего гидроторакса.

При УЗИ грудной и брюшной полостей выявлены эхо-признаки перикардиального выпота, двустороннего гидроторакса, диффузные изменения печени, гепатоспленомегалия.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 142—136 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Перегрузка правого предсердия и левого желудочка.

ЭхоКГ: резко выраженная дилатация левого желудочка (КДР 53 мм при норме 31—40 мм).

Выраженное снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса до 49% при норме более 60%). Умеренная митральная (до 2+ при норме до 1+) и трикуспидальная (до 2+ при норме 1+) регургитация. Умеренное повышение расчетного систолического давления в легочной артерии (до 45 мм рт. ст. при норме до 30 мм рт. ст.). Открытое овальное окно до 5 мм с лево-правым сбросом. Дополнительная трабекула левого желудочка.

При проведении УЗИ плевральных и брюшной полостей обнаружено значительное количество жидкости в плевральной полости слева (сепарация листков плевры до 47 мм), содержимое анэхогенное, с включением объемных образований вблизи синуса. Визуально определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Была проведена пункция плевральной полости слева, получено 270 мл транссудата. Начата инфузионная, антибактериальная, дегидратационная, антикоагулянтная, кардиотоническая терапия, оксигенотерапия. На фоне лечения состояние ребенка оставалось тяжелым за счет выраженной гипоксемии и явлений портальной гипертензии, однако постепенно отмечалась некоторая положительная динамика: снижение выраженности одышки, повышение SatO2 до 50% без кислородной поддержки, уменьшение тахикардии, геморрагического синдрома, сокращение размеров печени и селезенки, по данным ЭхоКГ снижение расчетного давления в легочной артерии и повышение фракции выброса левого желудочка. Динамика состояния ребенка в сочетании с морфометрическими показателями ЭхоКГ позволила исключить первичное заболевание миокарда и заподозрить вторичный генез заболевания, в частности ГПС.

Девочка была переведена в отделение кардиоревматологии и пульмонологии, где был проведен тест измерения SatO2, которая составила лежа 56%, стоя 52%.

Было проведено КТ органов грудной клетки с контрастированием. Очаговых, инфильтративных образований в паренхиме легких не было обнаружено. Отмечена, как и при предыдущем исследовании, проведенном в 2015 г., дилатация легочных сосудов, усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, преимущественно задних и базальных отделов обоих легких (рис. 2).

Таким образом, на основании клинико-лабораторных признаков заболевания печени и печеночной недостаточности, теста измерения сатурации, КТ органов грудной клетки (сохраняющиеся признаки дилатации сосудов легких, впервые выявленные на КТ легких с контрастом в июне 2015 г.), ЭхоКГ (повышение расчетного давления в легочной артерии до 45 мм рт. ст., признаки диастолической перегрузки левого желудочка, в динамике с уменьшением) был установлен диагноз: «Цирроз печени. Гепатопульмональный синдром. Легочная гипертензия. НК IIА».

На фоне проведенной терапии (антибиотики, антагонисты альдостерона, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, сердечные гликозиды) состояние девочки улучшилось: одышка уменьшилась, SatO2 без кислородной поддержки увеличилась до 60%, отечный и геморрагический синдромы купированы. Девочка выписана на амбулаторное долечивание под наблюдение пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога. Рекомендовано продолжить прием антагонистов альдостерона, ингибиторов АПФ, диуретиков, непрерывную кислородотерапию.

Данное наблюдение поздней диагностики ГПС у девочки младшего школьного возраста иллюстрирует одно из осложнений цирроза печени и может быть актуально для врачей многих специальностей.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В. Гепатопульмональный синдром: диагностика, патогенез, клиническая симптоматика и способы лечения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008; 18 (1): 12—17.

2. Курсов С.В., Михневич К.Г., Лизогуб Н.В. и др. Гепатопульмональный синдром. Медицина неотложных состояний. 2009; 5 (24): 22—28.

3. Авдеев С.Н. Гепатопульмональный синдром. Consilium medicum. 2016; 18 (3): 30—35.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь