Случай сочетания аутоиммунного гепатита с первичным склерозирующим холангитом у ребенка 13 лет

В статье представлен случай сочетания двух различных аутоиммунных заболеваний печени у одного и того же пациента. Описаны современные представления об этиологии заболеваний, а также подходы к дифференциальному диагнозу. Подчеркнута важность морфологического и иммунологического исследования для своевременной верификации указанных заболеваний и начала иммуносупрессивной терапии.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипергаммаглобулинемии, печеночно-
ассоциированных сывороточных аутоантител и положительным эффектом иммуносупрессивной терапии [1].

АИГ – редкое заболевание, но лучше всего изученное среди всех аутоиммунных заболеваний печени. Его частота в европейских странах составляет 0,1–1,9 случая на 100 тыс. населения в год, распространенность – 2,2–17,0 больных на 100 т ыс. жителей. В структуре хронических заболеваний печени в России доля АИГ среди взрослых больных составляет 10–20 %, среди детей – 2 % [2].

Этиология АИГ неизвестна, однако в литературе обсуждается этиологическая роль гепатотропных вирусов (гепатита А, В, С, D; простого герпеса 1-го типа; Эпштейна–Барра; ветряной оспы), бактерий, лекарственных препаратов (в т. ч. интерферона при гепатитах В и С), токсинов и т. д. Однако причинную связь между действием токсических факторов и развитием АИГ установить не удается.

При наличии соответствующей генетической предрасположенности под воздействием триггерных факторов или без них возникает нарушение иммунной регуляции, проявляющееся дефектом функции Т-супрессоров, сцепленных с гаплотипом HLA A1B8DR3 в белой популяции в Европе и Северной Америке или аллелем HLA DR4, более распространенным в Японии и других странах Юго-Восточной Азии.

В результате происходит неуправляемая продукция В-клетками антител (АТ) класса IgG, разрушающих мембраны нормальных гепатоцитов. В совокупности аллели DR3 и/или DR4 выявляют среди у 80–85 % больных АИГ.

В настоящее время выделяют аутоиммунный гепатит I, II и III типов [1]. Первый тип – классический вариант, встречающийся в 80 % всех случаев болезни. Роль основного аутоантигена при АИГ I типа принадлежит печеночноспецифическому белку (liver specific protein, LSP). В сыворотке крови обнаруживают антинуклеарные (antinuclear antibodies, ANA) и/или антигладкомышечные (smooth muscle antibody, ASMA) AT в титре более 1 : 80 у взрослых и более 1 : 20 у детей. У 65–93 % больных с этим типом гепатита обнаруживают также перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические AT (p-ANCA) [3].

Второй тип определяется в 3–4 % случаев АИГ, болеют в основном дети от 2 до 14 лет. Основной аутоантиген – АГ микросом печени и почек 1-го типа (liver kidney microsomes, LKM1). При АИГ II типа в сыворотке крови обнаруживают AT к LKM1 (анти-LKM1).

АИГ III типа характеризуется наличием AT к растворимому печеночному АГ (soluble liver antigen, SLA) или анти-SLA в отсутствие ANA или анти-KLM1. При этом типе АИГ часто выявляют ASMA (35 %), антимитохондриальные AT (22 %), ревматоидный фактор (22 %) и анти-LMA (26 %).

Клиническая картина АИГ у детей в 50–65 % случаев характеризуется внезапным появлением симптомов, сходных с таковыми при вирусном гепатите. Иногда заболевание начинается незаметно с астеновегетативных расстройств, боли в области правого подреберья, незначительной желтухи. Иктеричность кожи и слизистых оболочек часто появляется на поздних стадиях болезни, бывает непостоянной и усиливается в периоды обострения. Характерно появление телеангиэктазий (на лице, шее, руках) и пальмарной эритемы. Печень уплотнена и выступает из-под края реберной дуги на 3–5 см; селезенка почти всегда увеличена. Нередко при АИГ у девочек встречается аменорея, у мальчиков может раз...

Шестерикова В.В., Шестериков Н.В., Лукина Е.В.