Случай тяжелого эугликемического кетоацидоза на фоне приема дапаглифлозина

Аннотация. Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) высоко подвержены развитию сердечной недостаточности, которая является основной причиной заболеваемости и смертности в данной популяции. В связи с этим особую актуальность представляют ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), обладающие не только положительным влиянием на метаболический контроль, но и доказанной кардио- и нефропротекцией. В редких случаях, при определенных неблагоприятных условиях, отмечается повышение концентрации кетоновых тел в сыворотке на фоне лечения ингибиторами SGLT2, приводящее к эугликемическому кетоацидозу. В статье описан клинический случай мужчины с СД 2, у которого после бариатрической операции по поводу морбидного ожирения развился тяжелый эугликемический метаболический кетоацидоз, связанный с приемом дапаглифлозина. Своевременная идентификация и адекватная терапия позволили в кратчайшие сроки компенсировать это состояние и выписать пациента из стационара.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из самых серьезных проблем здравоохранения остается сердечная недостаточность (СН), от которой страдают более 50 млн человек во всем мире [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении, пациенты с данным диагнозом по-прежнему имеют очень плохой прогноз и качество жизни. Кроме того, СН – наиболее распространенная причина госпитализации пожилых людей [1]. Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) особенно подвержены развитию СН, которая является основной причиной смертности [2]. Поэтому крайне важной представляется разработка новых методов лечения и подходов к профилактике СН.

Для лечения гипергликемии при СД 2 были созданы препараты, ингибирующие натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа (SGLT2), которые действуют путем ингибирования реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек [3]. К настоящему времени проведен ряд крупных клинических испытаний для оценки безопасности и эффективности ингибиторов SGLT2 у пациентов с диабетом (с установленным сосудистым заболеванием, множественными сердечно-сосудистыми факторами риска и/или почечной недостаточностью) и у пациентов с установленной СН и сниженной фракцией выброса (как с наличием СД 2, так и без него) [4–9]. Результаты исследования EMPA-REG OUTCOME продемонстрировали, что у больных с СД 2 и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на фоне применения эмпаглифлозина наблюдалось раннее снижение основных сердечно-сосудистых и почечных исходов, в том числе заметное уменьшение смертности от ССЗ и госпитализаций по поводу СН [4]. Последующие крупные исследования с другими ингибиторами SGLT2, такими как канаглифлозин (CANVAS) [5], CREDENCE [5, 6]) и дапаглифлозин (DECLARE-TIMI [7]), подтвердили результаты этих наблюдения на более широкой популяции пациентов [10].

Кетоновые тела β-гидроксибутират и ацето­ацетат вырабатываются главным образом в печени и используются сердцем, мышцами, почками и мозгом для энергетического обмена при ограничении поступления углеводов (например, натощак, после тренировки). Концентрация кетоновых тел в сыворотке крови после ночного голодания обычно составляет ~ 50–200 мкМ, резкое ее увеличение может наблюдаться во время длительного голодания (~1 мМ) или при диабетическом кето­ацидозе (до ~20 мМ) [11].

Ингибиторы SGLT2 снижают почечный порог для глюкозы, тем самым увеличивая ее экскрецию с мочой и снижая уровень в крови у пациентов с СД 2; это приводит к умеренному осмотическому диурезу и потере калорий, сопровождающимся уменьшением артериального давления и массы тела [12]. При этом в исследовании Mudaliar S. et al. (2015) после лечения ингибитором SGLT2 наблюдались повышенные концентрации кетоновых тел в сыворотке [13].

Кетогенез часто рассматривается как показатель окисления жиров в печени и побочный метаболический путь в этом органе. В условиях пониженных концентраций инсулина увеличиваются липолиз жировой ткани и доставка жирных ацильных цепей к гепатоцитам. После транспорта жирных ацильных цепей через митохондриальные мембраны и β-окисления митохондриальная изоформа 3-гидроксиметилглутарил-КоА-синтазы 2 катализирует реакцию конденсации в кетогенезе. В условиях диабетического кетоацидоза часто резко возрастает соотношение «глюкагон/инсулин», что влечет за собой увеличение продукции кетонов. Кроме того, снижаются количество и функция сукцинил-КоА-оксокислотной трансферазы – ключевого фермента, необходимого для внепеченочного окисления кетоновых тел, что ограничивает их удаление [11].

Кетоновые тела являются предпочтительным энергетическим субстратом для сердца, и их использование увеличивается при СН. Существует гипотеза, согласно которой в условиях СН миокард, страдающий от энергодефицита, адаптирует свой метаболизм, переключая его с преимущественного окисления жирных кислот на окисление кетоновых тел, чтобы поддерживать адекватные запасы энергии [14].

Прием ингибиторов SGLT2 был связан с редкими случаями диабетического кетоацидоза у пациентов с потенциальными факторами риска, такими как неадекватное уменьшение доз инсулина и низкое потребление углеводов. Однако в свете положительных эффектов препаратов этого класса на сердечно-сосудистые исходы было высказано предположение, что ингибирование SGLT2 смещает метаболизм сердца от глюкозы к жирным кислотам и кетоновым телам [15].

Цель нашего наблюдения – оценить причины, особенности клинического течения и ближайшие последствия редкого осложнения приема ингибитора SGLT-2 (дапаглифлозина) – эугликемического кетоацидоза – на примере случая из реальной клинической практики с учетом основных данных медицинской литературы на настоящий период.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведены ретроспективный анализ медицинской документации пациента 43 лет, а также анализ систематического обзора текущих данных.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент Ч., 43 года, с СД 2 экстренно поступил в приемное отделение с жалобами на выраженную слабость, тошноту, многократную рвоту, боли в эпигастральной области, эпизоды спутанности сознания.

Ю.А. Катушкина, З.Г. Татаринцева, Е.Д. Космачева