Смерть из-за множества мелких ударов

Успехи в клеточной биологии и молекулярной генетике объяснили новые механизмы развития сахарного диабета (СД), связанные с клеточным стрессом, метаболизмом жировой ткани и другими биохимическими процессами. Об этом корреспонденту газеты Александру Рылову рассказал профессор Александр Сергеевич АМЕТОВ, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии РМАПО (Москва), Заслуженный деятель науки РФ.

МЭ: Александр Сергеевич, что мы называем сегодня СД 2 типа (СД2)?

А.С. Аметов: Так называют гетерогенное заболевание со сложным патогенезом, где генетические дефекты и приобретенные метаболические нарушения играют важную роль в развитии поражения многих органов и систем. Следует указать на наличие для этого многофакторной, гетерогенной основы. Приведу остроумное высказывание известного диабетолога из Израиля, профессора Эрола Керази: «…речь идет о настолько гетерогенном заболевании, что любители практически всех теорий и взглядов могут получить удовлетворение в отношении механизмов развития СД2 у своих больных». Однако ключевую роль в этих процессах играет нарушение регулирования гомеостаза глюкозы. Причем для организма человека в одинаковой степени опасны и высокие, и низкие «сахара». А особенно – выраженная вариабельность глюкозы на протяжении суток, недель, лет.

МЭ: Можно ли выделить фундаментальные для СД2 патофизиологические дефекты?

А.С. Аметов: К нарушению гомеостаза глюкозы приводят следующие ключевые дефекты: снижение секреции инсулина, изменение действия инсулина на уровне мышечной, жировой и печеночной тканей наряду с избыточной секрецией глюкагона. По оценкам экспертов ВОЗ и IDF, глобальная распространенность СД2 через 15 лет достигнет полумиллиарда пациентов. Специалисты связывают столь стремительный рост прежде всего с быстро наступающей распространенностью ожирения вследствие неправильного питания, малоподвижного образа жизни на фоне увеличения продолжительности жизни, что связано со старением организма и усугублением проблем, связанных с β-клетками поджелудочной железы и прогрессированием инсулинорезистентности.

МЭ: Но кто же, все-таки, «нажимает пусковую кнопку» для развития СД2 – инсулинорезистентность или нарушенная функция β-клеток?

А.С. Аметов: Многие годы одна за другой выходили публикации, содержащие противоположные ответы на ваш вопрос. И только в последнее десятилетие появилось более сбалансированное мнение о возможных механизмах развития СД2. Известно, что регуляция гомеостаза глюкозы зависит от механизма обратной связи в системе печень–периферические ткани–β-клетки. В норме последние быстро адаптируются к снижению чувствительности к инсулину на уровне печени или периферических тканей, повышая в ответ секрецию инсулина и предотвращая развитие гипергликемии натощак. При СД2 гипергликемия натощак развивается в случаях недостаточной функции β-клеток в плане секреции инсулина, необходимого для преодоления инсулинорезистентности. Эти факторы тесно связаны, хотя кажется ясным, что без нарушенной секреции инсулина не может развиваться гипергликемия. Итак, все же именно β-клетки и их функция являются «сердцем» данной проблемы.

Те же мои коллеги, кто еще продолжают верить в первичность инсулинорезистентности, предполагают, что во время преддиабетического состояния, когда толерантность к глюкозе еще в норме, тем не менее, уже имеет место снижение чувствительности к инсулину. И только компенсаторное увеличение секреции инсулина какое-то время обеспечивает сохранность нормальной толерантности к глюкозе. Прогрессирование нарушенной толерантности к глюкозе развивается вследствие усиления инсулинорезистентности без соответствующей компенсации повышения секреции инсулина. И, наконец, нарушенная толерантность к глюкозе превращается в развернутую клинику СД2 в результате разрушения β-клеток в связи с присутствующей многолетней гиперинсулинемией.

Напротив, те, кто верит в первичность нарушенной секреции инсулина β-клетками, предполагают, что преддиабетическое состояние связано с субклиническим дефектом β-клеток. Но секреция инсулина пока еще достаточна, чтобы поддержать нормальную толерантность к глюкозе. Однако с течением времени нарушение толерантности все же возникает, поскольку к этому состоянию присоединяется инсулинорезистентность, а клиника СД2 развивается в силу усиления дефекта секреции инсулина или в случае усиления инсулинорезистентности. Вижу ваше, я бы сказал, недоумение…

МЭ: Александр Сергеевич, вы рассказали о непростой проблеме.

А.С. Аметов: Действительно, успехи в клеточной и молекулярной биологии, позволившие объяснить многие новые механизмы развития СД2, в огромной степени усложнили наше понимание этой болезни. Но ведь каждый новый шаг в этом познании дает нам и мощный стимул в разработке фармакотерапевтических, профилактических и других подходов. И все это во имя конечной цели – сохранения здоровья пациентов! По обсужденной же нами проблеме внесу последнее уточнение. Сегодня мы отчетливо понимаем, что биология никогда не бывает примитивной, и оба феномена – инсулинодефицит и инсулинорезистентность – возможны; и что, с небольшими оговорками, не существует СД2...