Снижение частоты сердечных сокращений у больных ишемической болезнью с хронической сердечной недостаточностью — цель и средства

Список участников:
Модератор – ГЛЕЗЕР М.Г. – д.м.н., проф. кафедры профилактической и неотложной кардиологии НИО ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ; ЧЕСНИКОВА А.И. – д.м.н., проф. кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ; ГИЛЯРЕВСКИЙ С.Р. – д.м.н., проф. кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ; ПЕРЕПЕЧ Н.Б. – д.м.н., проф., директор Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» Института высоких медицинских технологий медицинского факультета ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет; АСТАШКИН Е.И. – д.м.н., проф. кафедры патологии, зав. лабораторией экстремальных состояний ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ; ЛОПАТИН Ю.М. – д.м.н., проф. зав. кафедрой кардиологии ФУВ ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ, зав. отделением ГБУЗ Волгоградский областной клинический кардиологический центр; ВАСЮК Ю.А. – д.м.н., проф. ГБОУ ВПО Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, ученый секретарь университета, зав. кафедрой клинической функциональной диагностики ФППОВ.
Экспертный совет состоялся 20.01.2014.

Глезер М.Г. Глубоко­уважаемые коллеги! Вы хорошо знаете, что, к сожалению, результаты лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) остаются неудовлетворительными. В нашей стране у больных ИБС возникает большое число приступов стенокардии в неделю, причем это число приступов существенно превышает показатели в других странах. Кроме того, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) и частота госпитализаций у этих пациентов довольно высока. Следует отметить также, что пациенты в нашей стране по своей тяжести отличаются от тех, кто наблюдаются в амбулаторном звене здравоохранения в других странах. Анализ исследований [1], проведенных в нашей стране у пациентов с ИБС, показывает, что у них сохраняется не только большое число приступов стенокардии, но и высокая частота развития ХСН (табл. 1).

Данные проспективного регистра CLARIFY [10, 11], включившего более чем 30 тыс. пациентов со стабильной ИБС, показали, что эти различия очевидным (рис. 1). В России число лиц с приступами стенокардии в 4 раза, а с ХСН — почти в 8 раз больше, чем в других странах.

Есть много объяснений этой ситуации, однако сегодня в ходе обсуждения мне хотелось бы коснуться одного из важных, на мой взгляд, аспектов — это вопрос недостаточного контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов как с ИБС, так и с ХСН.

В то же время большинство исследований свидетельствуют о том, что высокая ЧСС — это не только повышение потребности миокарда в кислороде, а, следовательно, увеличение вероятности ишемии и стенокардии, но и фактор, неблагоприятно влияющий на прогноз у пациентов со стенокардией и с ХСН, а также фактор риска развития острых коронарных событий (рис. 2).

Мы имеем довольно много исследований, свидетельствующих о том, что снижение ЧСС с помощью β-адреноблокаторов, ивабрадина, антагонистов кальция недигидропиридинового ряда приводит к улучшению течения ИБС во всех ее проявлениях.

В свое время мы создали специальный алгоритм по ведению пациентов со стабильной ИБС и ЧСС более 60 уд/мин (рис. 3).

Однако очень редко в клинической практике применяется комбинация β-адреноблокаторов с ивабрадином. По данным исследования ПЕРСПЕКТИВА [2], такой подход используется примерно у 1% пациентов при проведении двухкомпонентной антиангинальной терапии и у 9% – при трехкомпонентной терапии, причем в комбинации с β-адреноблокаторами в 7% случаев.

Тем не менее мы имеем достаточную доказательную базу и по ИБС, и по ХСН о том, что такая терапия позволяет повысить качество жизни этих пациентов, уменьшить риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) и реваскуляризации, снизить число первичных и повторных госпитализаций, а также улучшает прогноз у пациентов с ХСН.

Необходимость сегодняшнего обсуждения связана также с тем, что результаты недавно закончившегося исследования ЛИНКОР [9] показали, что у пациентов, перенесших ИМ в ближайшие 12 мес, стенокардия I функционального класса (ФК) была установлена лишь у 53 (4,32%) человек, большинство же составляли пациенты со стенокардией напряжения более II ФК. Так, II ФК был у 624 (50,9%), III ФК — у 473 (38,6%) пациентов IV ФК — у 8 (0,65%). У 87% больных имелись признаки ХСН. Обращает на себя внимание то, что в среднем ЧСС у этих пациентов была высокой (84,5±10,4 уд/мин), как, впрочем, и несоответствующие уровни артериального давления — АД (141,8±20,3/86,2±11,6 мм рт.ст.), несмотря на то, что в 89% случаев они получали ацетилсалициловую кислоту (АСК), в 34,3% — в сочетании с клопидогрелом, в 84% случаев — статины, почти в 90% случаев — β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ (сартаны) — в 87%, а также диуретики — в 42%, нитраты — в 36%, антаго­нисты кальция — в 19% и триметазидин — в 19% случаев. Добавление к терапии ивабрадина (кораксана) в течение 16 нед привело к достоверному (р<0,00001) снижению ЧСС (до 63,1±7,5 уд/мин), а также приступов стенокардии в неделю (от 8,17 до 1,27) и потребности в приеме нитроглицерина (7,69 до 0,89 таблеток в неделю) (рис. 4). Важно, что 2/3 пациентов вообще перестали испытывать приступы стенокардии (рис. 5). Уменьшилось число пациентов, вызывавших скорую медицинскую помощь (с 35,6 до 1,5%), и число госпитализаций (с 15,4 до 1,2%) (рис. 6). Существенно улучшалось качество жизни по Сиэтловскому и Миннесотскому опросникам.

Таким образом, по-видимому, если пациентам раньше назначали бы комбинированную терапию, по возможности на этапе стационара, то течение заболевания было бы более легким и с более адекватным прогнозом.

В связи с этим предлагаю обсудить несколько вопросов:

1. как должны быть сформулированы рекомендации врачам по комбинированному использованию препаратов отрицательного хронотропного действия?
2. у каких пациентов целесообразно использовать эту комбинацию?
3. в какие сроки от начала терапии целесообразно применить данную комбинацию?
4. когда и у какой категории пациентов следует начинать комбинированную терапию в стационаре или ее целесообразно применять только на амбулаторном э...

Глезер М.Г., Чесникова А.И., Гиляревский С.Р., Перепеч Н.Б., Асташкин Е.И., Лопатин Ю.М., Васюк Ю.А. Экспертный совет